成人急性出血性壞死性腸炎的臨床回顧性分析

張　喆　林連捷　陳少夫　秦芳芳　王東旭

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成人急性出血性壞死性腸炎的臨床回顧性分析

張喆林連捷陳少夫秦芳芳王東旭

110000沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二消化內(nèi)科

摘要：目的探討急性出血性壞死性腸炎(AHNE)的臨床表現(xiàn)及早期診斷和治療的方法。方法 回顧性分析57例AHNE患者的臨床資料， 其中急性胃腸炎型6例、腸出血型27例、腹膜炎型13例、腸梗阻型9例、中毒性休克型2例。結(jié)果57例患者中早期診斷51例(89%)、誤診6例(11%)，治愈49例(86%)、死亡8例(14%)，保守治療49例(86%)、手術(shù)治療8例(14%)。結(jié)論AHNE發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并發(fā)癥多，誤診率及病死率高，早期診斷以及綜合規(guī)范的治療可改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性出血性壞死性腸炎；診斷；治療

急性出血性壞死性腸炎(AHNE)是一種由C型產(chǎn)氣莢膜桿菌引起，主要病變部位在小腸，以小腸壁廣泛性出血、壞死為病理特征的急性腸道蜂窩織炎，有時也可累及結(jié)腸。全年均可發(fā)病，以夏、秋季多見，兒童與青少年發(fā)病率高于成年人，農(nóng)村高于城市[1]。該病起病急驟，病情兇險，因早期無特異性表現(xiàn)而易被臨床忽視。AHNE臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、便血、嘔吐、高熱，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腸穿孔、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。因此，早期診斷及綜合治療對患者的預(yù)后非常重要。本研究回顧性分析了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院自2009年5月至2014年2月收治的57例AHNE成人患者(≥17歲)的臨床資料，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，指導(dǎo)早期診斷、減少誤診、改善預(yù)后。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究共納入AHNE成人患者57例，其中男34例、女23例，男女比為1∶0.68；年齡17～87歲，平均年齡(50±37)歲，其中17～50歲30例(53%)、51～70歲13例(23%)，>70歲14例(24%)。春季發(fā)病13例，夏季發(fā)病25例，秋季發(fā)病13例，冬季發(fā)病6例。有不潔飲食史25例(44%)。有開腹手術(shù)史21例(37%)，其中闌尾炎手術(shù)史13例、 剖宮產(chǎn)手術(shù)史4例、子宮肌瘤手術(shù)2例、另有腹部手術(shù)史不詳2例。 早期診斷51例(89%)，誤診6例(11%)。納入該院同期收治的單純感染性腸炎患者62例作為對照組，進(jìn)行臨床資料的對比分析。

1.2方法

1.2.1診斷方法目前AHNE尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無特定的診斷方法。本研究中患者的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部CT、手術(shù)開腹探查等?；颊甙l(fā)病前可有不潔飲食史、開腹手術(shù)史，部分患者無明確誘因。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的腹痛、腹脹、腹瀉、便血、嘔吐、高熱等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克癥狀，具有上述臨床癥狀時應(yīng)考慮到該病的可能。輔助檢查包括血常規(guī)、糞常規(guī)、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、全腹部CT、結(jié)腸鏡、腹腔穿刺及腹腔鏡等，需排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、過敏性紫癜(腹型)、活動期炎癥性腸病、絞窄性腸梗阻、腸套疊等疾病。

1.2.2數(shù)據(jù)分析本研究回顧性分析了57例AHNE成人患者的臨床資料，包括病程、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等。根據(jù)患者的首發(fā)表現(xiàn)分為5型：急性胃腸炎型、腸出血型、腹膜炎型、腸梗阻型、中毒性休克型。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

本組57例患者中急性胃腸炎型6例(11%)、腸出血型27例(47%)、腹膜炎型13例(23%)、腸梗阻型9例(16%)、中毒性休克型2例(3%)。患者均為急性起病，病程為4～36 d，平均18 d。發(fā)病前有明確不潔飲食史25例(44%)。

6例急性胃腸炎型患者中：便血4例，均為少量黑便；腹痛6例；腹瀉4例；發(fā)熱4例，體溫均<38.5 ℃；惡心、嘔吐4例。

27例腸出血型患者中：血水樣便10例，鮮紅色血便10例，暗紅色血便7例；排便量<500 mL 13例，500～1 000 mL 10例，>1 000 mL 4例；腹痛27例，其中伴有腹膜刺激征4例；貧血4例；發(fā)熱21例，其中>38.5 ℃ 6例；惡心、嘔吐17例。

13例腹膜炎型患者中：腹痛13例，其中全腹痛7例、局部腹痛6例，伴有腹膜刺激征13例；腸鳴音減弱或消失13例；發(fā)熱13例，其中>38.5 ℃ 9例；便血9例。

9例腸梗阻型患者中：腹脹9例；腹痛9例，其中伴有腹膜刺激征5例；惡心嘔吐9例；停止排氣、排便7例；腸鳴音減弱或消失7例，腸鳴音活躍2例；發(fā)熱9例，其中>38.5 ℃ 2例；便血5例。

2例中毒性休克型患者中：均有發(fā)熱，最高體溫>39.0 ℃，伴有寒戰(zhàn)，神智模糊，腹痛、腹脹，腹膜刺激征陽性，排少量血便，腸鳴音減弱或消失。

2.2入院后實(shí)驗(yàn)室檢查

57例患者糞常規(guī)潛血均為陽性。共50例患者檢測糞便菌群，其中革蘭陽性球菌優(yōu)勢菌群37例(74%)； 革蘭陽性桿菌優(yōu)勢菌群13例(26%)。血常規(guī)中，白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L 38例(67%)，>15×109/L 27例(47%)，>20×109/L 12例(21%)，>30×109/L 7例(12%)，<3×109/L 2例(3%)；中性粒細(xì)胞的百分比>80% 36例(63%)；血紅蛋白<120 g/L 7例(12%)。血脂肪酶>51.1 U/L 12例(21%)。血淀粉酶>129 U/L 9例(16%)。

2.3影像學(xué)檢查

2.3.1全腹部CT共55例患者入院行全腹部CT檢查，其中僅平掃13例(34%)、僅增強(qiáng)22例(40%)、平掃+增強(qiáng)20例(36%)，異常檢出率為100%。病變部位：僅局限于小腸29例(53%)，除小腸病變外同時累及結(jié)腸26例(47%)。腸壁病變：腸管管壁增厚水腫40例(73%)，管腔擴(kuò)張積液15例(27%)；管腔狹窄2例(4%)。42例增強(qiáng)掃描結(jié)果中，腸管管壁均勻強(qiáng)化25例(60%)，腸管管壁可見分層強(qiáng)化17例(40%)，見圖1；腸管管壁邊緣模糊2例(4%)。腸管周圍病變：腸管周圍脂肪間隙模糊13例(24%)，局部腹膜增厚2例(4%)，腹腔積液40例(73%)。淋巴結(jié)：腸系膜間淋巴結(jié)增大18例(33%)，回盲部淋巴結(jié)增大7例(13%)，腹膜后淋巴結(jié)增大7例(13%)，盆腔淋巴結(jié)增大5例(9%)。伴發(fā)病變：伴發(fā)膽囊炎5例(9%)，胰腺炎2例(4%)，闌尾炎2例(4%)，胸腔積液22例(40%)。

圖 1腹部CTA小腸管壁廣泛增厚水腫(平掃)B小腸管壁可見分層強(qiáng)化(增強(qiáng))

2.3.2數(shù)字化X線攝影術(shù)共12例行腹部站立正位數(shù)字化X線攝影術(shù)(DR)檢查， 腸管積氣擴(kuò)張3例(25%)， 腸管少量積氣9例(75%)；其中可見氣液平10例(83%)。見圖2。

圖 2　腹部DR示散在氣液平(站立正位)

2.4結(jié)腸鏡檢查

本組共12例行結(jié)腸鏡檢查，其中結(jié)腸黏膜光滑7例，結(jié)腸黏膜炎性改變5例，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，散在糜爛、潰瘍及出血點(diǎn)。見圖3。

圖 3　結(jié)腸鏡檢查　A　結(jié)腸黏膜光滑　B　結(jié)腸黏膜炎性改變

2.5病理學(xué)檢查

本組共8例行手術(shù)治療，其中部分腸管切除4例，病理學(xué)檢查結(jié)果均提示腸管化膿性炎性改變伴壞死，表現(xiàn)為大量中性粒細(xì)胞浸潤、局灶肉芽組織形成。見圖4。

圖4切除腸管的病理學(xué)檢查(HE, ×400)A大量中性粒細(xì)胞浸潤B局灶肉芽組織形成

2.6誤診情況

本組57例患者中6例患者被誤診(11%)：4例誤診為急性腸梗阻(7%)，予灌腸、口服生豆油治療；2例誤診為急性闌尾炎(4%)，予行闌尾切除治療。

2.7治療及預(yù)后情況

非手術(shù)治療49例，予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物(碳青霉烯類抗生素/頭孢菌素類/喹諾酮類/硝基咪唑類)，生長抑素抑制腸液分泌，烏司他丁抑制炎性因子等治療，1例患者靜脈應(yīng)用地塞米松20 mg(3 d)。43例好轉(zhuǎn)后出院(88%)，6例死亡(12%)。

手術(shù)治療8例，開腹后均見大量血性腹水，4例見膿性分泌物。4例術(shù)中未見腸壁壞死及腸腔梗阻，予吸凈腹腔內(nèi)血性積液、大量溫生理鹽水沖洗腹腔、熱生理鹽水紗布熱敷小腸后，腸壁變暗區(qū)域顏色好轉(zhuǎn)，遂未行腸管切除，均好轉(zhuǎn)出院；另4例患者小腸腸壁暗紅、增厚水腫、彈性差、表面發(fā)黑壞死(見圖5)，予熱生理鹽水紗布覆蓋送回腹腔后，觀察30 min腸管血運(yùn)無恢復(fù)，遂行腸切除端端吻合術(shù)，其中2例好轉(zhuǎn)出院，2例術(shù)后死亡。手術(shù)治療總體好轉(zhuǎn)6例(75%)，死亡2例(25%)。

圖 5　手術(shù)切除的壞死小腸

2.8AHNE與單純感染性腸炎患者的臨床資料比較

兩組患者的臨床資料比較后顯示：(1)在病史和臨床表現(xiàn)方面，兩組患者的既往手術(shù)史、平均病程、腹膜刺激征、腹瀉、便血、高熱和中毒性休克的例數(shù)間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；有不潔飲食史、嘔吐例數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查方面，兩組患者的糞便潛血陽性、腸道菌群(陽性球菌優(yōu)勢菌、陽性桿菌優(yōu)勢菌)、血常規(guī)(白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L、中性粒細(xì)胞百分比>80%、血紅蛋白<120 g/L、血脂肪酶>51.1 U/L、血淀粉酶>129 U/L)之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。(3)影像學(xué)檢查方面，兩組患者的異常檢出率、病變部位(小腸/結(jié)腸)、腹腔淋巴結(jié)增大、伴發(fā)其他部位病變之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；腸黏膜增強(qiáng)表現(xiàn)(分層強(qiáng)化/均勻強(qiáng)化)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(4)結(jié)腸鏡下，兩組患者的結(jié)腸黏膜情況(黏膜光滑/黏膜炎性改變)之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

3.1病因與發(fā)病機(jī)制

AHNE的病因尚未明確，目前認(rèn)為C型產(chǎn)氣莢膜桿菌是引起AHNE的主要致病菌。Gurtner等[2]的研究表明，C型產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)生的β-毒素作用于小腸內(nèi)皮細(xì)胞，使其損傷，導(dǎo)致AHNE的發(fā)生。C型產(chǎn)氣莢膜桿菌還可作用于小腸血管，使血管痙攣，微血栓形成，造成腸壁血液循環(huán)障礙，小腸黏膜下層水腫、出血、壞死及炎性細(xì)胞浸潤等。B?l?l?u等[3]和Mitchell等[4]的研究認(rèn)為，AHNE是腹部手術(shù)后罕見且兇險的并發(fā)癥之一。有學(xué)者認(rèn)為AHNE是腸道免疫功能障礙而引起的一種變態(tài)反應(yīng)[5]。AHNE的病變主要累及空腸和回腸， 也可侵犯十二指腸、結(jié)腸期相混淆。組織病理學(xué)檢查可見大量壞死組織及中性粒細(xì)胞浸潤，易與偽膜性腸炎相混淆。

3.2臨床表現(xiàn)與分型

(1)急性胃腸炎型少見，主要見于疾病的早期或輕癥病例，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、低熱，伴或不伴有血便、惡心嘔吐。(2)腸出血型多見，以便血為主(可為血水樣便、鮮血便或暗紅色血便)，排便量可達(dá)1 000 mL，可伴發(fā)熱、腹痛、貧血、惡心、嘔吐，需要與CD活動期、腸套疊、腹型過敏性紫癜相鑒別。(3)腹膜炎型較常見，主要的臨床表現(xiàn)為明顯腹痛，同時可伴有惡心、嘔吐、高熱、便血，查體可見全腹或局部腹膜刺激征陽性，腸鳴音減弱或消失。(4)腸梗阻型少見，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣排便停止等腸梗阻表現(xiàn)，也可伴有發(fā)熱或便血，查體可見腸鳴音減弱或消失，部分有全腹或局部腹膜刺激征陽性。(5)中毒性休克型少見，常發(fā)生于起病后1～5 d，可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、休克、腹痛、血便等。

3.3影像學(xué)表現(xiàn)

AHNE的CT表現(xiàn)為：(1)節(jié)段性可僅局限于小腸，也可累及結(jié)腸，或CT上僅見結(jié)腸病變。(2)腸壁病變管壁增厚水腫，可有擴(kuò)張積液，可出現(xiàn)管腔狹窄，增強(qiáng)掃描腸壁均勻強(qiáng)化常提示病變處于靜止期，而分層強(qiáng)化則提示病變處于活動期[6]。(3)腸管周圍病變病變腸管周圍脂肪間隙模糊，密度增加，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化。病變腸管周圍系膜脂肪強(qiáng)化程度增加是腸管炎性活動的敏感指標(biāo)[7]。(4)淋巴結(jié)腸系膜間淋巴結(jié)增大，可伴有回盲部、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)增大。(5)腸外病變可伴有膽囊炎、胰腺炎、胸腔積液。

AHNE的X線片表現(xiàn)：腸管擴(kuò)張、積氣及氣液平面，可出現(xiàn)腸間隔增寬、腸管僵硬、腸管變尖呈棱角征、腸管內(nèi)緣呈粗齒狀等征象[8]。肖路加[9]認(rèn)為AHNE的X線片特征為：腸腔擴(kuò)大但大小不一；腸壁增厚但厚薄不一；皺襞變粗但粗細(xì)不一。

3.4治療

內(nèi)科治療原則是對擬診或確診的患者盡早治療，予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、使用廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物、必要時輸血。本組患者予三代或四代頭孢菌素類/碳青霉烯類/喹諾酮類等廣譜抗生素抗感染；腹痛劇烈者可給予阿托品、山莨菪堿等減輕腸管痙攣，無效者可在嚴(yán)密觀察下使用鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛?？刹捎媚I上腺皮質(zhì)激素抑制變態(tài)反應(yīng)，如氫化可的松100～200 mg或地塞米松10～20 mg；對于中毒癥狀嚴(yán)重甚至休克者，可以在抗感染、抗休克的基礎(chǔ)上加用琥珀酸氫化可的松200～300 mg/d或地塞米松10～30 mg/d，3～5 d病情穩(wěn)定后應(yīng)立即停藥[1]。另有研究認(rèn)為，選用具有清熱、解毒、止血、行氣等療效的中藥可在一定程度上減輕患者的臨床癥狀，并對抗生素、激素等有協(xié)同作用[10]。Mitchell等[11]的研究認(rèn)為益生菌的應(yīng)用對于腸道的恢復(fù)也起一定的作用。

出現(xiàn)以下情況者需考慮外科手術(shù)治療：(1)腸穿孔、嚴(yán)重腸管壞死、腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液；(2)腸梗阻、腸麻痹經(jīng)內(nèi)科治療無效，并呈進(jìn)行性加重；(3)反復(fù)大量腸出血，失血性休克經(jīng)積極輸血補(bǔ)液治療無效；(4)中毒性休克經(jīng)綜合治療無效；(5)不能除外其他病因所致的急腹癥。手術(shù)方式取決于術(shù)中腸管情況，對于無法判斷腸管是否壞死，可用溫生理鹽水紗布覆蓋后送回腹腔，腸系膜根部注射普魯卡因，觀察30 min，以下三項(xiàng)存在一項(xiàng)可提示腸管未完全壞死，腸管色澤轉(zhuǎn)紅潤、腸系膜動脈恢復(fù)搏動、機(jī)械刺激誘發(fā)腸蠕動能通過受累腸管，否則應(yīng)行手術(shù)切除壞死腸管。具體術(shù)式為：腸減壓術(shù)、腸切除一期吻合、腸切除吻合口近端預(yù)防性造口術(shù)、腸切除造口或單純造口[12]。當(dāng)全部小腸受累時，則僅做腹腔引流術(shù)，24～48 h后再次剖腹探查，對確定已壞死的腸管予以切除，以便盡最大可能地保留相對長的腸管，防止短腸綜合征發(fā)生[13]。

3.5誤診預(yù)防

近10年來AHNE的發(fā)病率顯著下降[14-15]，該病起病急驟，病情兇險，早期無特異性臨床表現(xiàn)，易與一些常見病相混淆而誤診，病死率較高。因此，對有不潔飲食史的患者，出現(xiàn)急性腹痛、腹瀉、便血、嘔吐，伴有中度以上發(fā)熱，快速發(fā)生中毒性休克和內(nèi)臟功能衰竭而不能用其他疾病解釋時，應(yīng)考慮到AHNE的可能。早期診斷和綜合規(guī)范的治療，可降低AHNE的病死率。

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(本文編輯：林磊)

通信作者：林連捷，Email: linlj@sj-hospital.org

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.013

(收稿日期：2015-06-10)

Clinical experience review of adult acute hemorrhagic necrotizing enteritis

ZHANGZhe,LINLianjie,CHENShaofu,QINFangfang,WANGDongxu.

DepartmentofGastroenterology,ShengjingHospital,ChineseMedicalUniversity,Shenyang(110000),China

Abstract：ObjectiveThis paper is to discuss the clinical manifestation, early diagnosis, and treatment of adult acute hemorrhagic necrotizing enteritis (AHNE). MethodsThe clinical data of 57 patients with AHNE were retrospectively analyzed, including 6 cases of acute gastroenteritis, 27 cases of intestinal hemorrhage, 13 cases of peritonitis, 9 cases of intestinal obstruction, and 2 cases of toxic shock. ResultsIn the 57 cases, 49 of which were conservatively treatment and 8 of which were surgically treatment, 51 cases were early diagnosed (89%), 6 cases were mis-diagnosed (11%), 49 cases were cured (86%), and 8 cases died (14%). ConclusionAHNE, whose clinical manifestations are complex and varied, attacks rapidly and can cause lots of complications, so the misdiagnosis rate and the death rate are both high. In order to improve the prognosis, early diagnosis and comprehensive treatment are indispensable and beneficial to prognosis.

Key words：Acute hemorrhagic necrotizing enteritis; Diagnosis; Treatment