微創穿刺抽吸引流術治療高血壓腦出血臨床療效觀察

邢細紅

摘要：目的 觀察微創穿刺抽吸引流術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 回顧性分析我科采用微創穿刺抽吸引流術治療高血壓腦出血137例的臨床療效，單純腦出血患者盡早行微創穿刺抽吸引流術，出血破入腦室者同時行腦室外引流術，術后早期配合康復理療等常規治療，隨訪6月采用格拉斯哥轉歸量表（GOS）評價患者治療效果。結果 術后6個月GOS分級：I級5例，II級15例，III級38例，IV級53例，V26例。結論 微創穿刺抽吸引流術是治療高血壓腦出血的快速簡單有效的方法，早期手術，早期配合康復理療有助于提高患者預后。

關鍵詞：高血壓腦出血；早期微創穿刺抽吸引流術；針灸理療

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種嚴重威脅中老年人生存和健康的疾病，發病率高，預后極差。微創穿刺抽吸引流術治療高血壓腦出血在臨床廣泛應用，分為軟通道和硬通道兩種方式。本文探討了微創穿刺抽吸引流術治療高血壓腦出血臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科從2004年7月～2013年1月收治的經CT證實為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節區出血、丘腦出血及混合性出血），6個月內有效隨訪的病例共137例，男75例，女62例，年齡30～8l歲。病例排除標準：①由于腫瘤、外傷、血管畸形及動脈瘤引發的出血：②腦干出血；③凝血功能障礙；④出血性疾??；⑤重要臟器功能不全。

1.2臨床表現 突發頭痛123例，偏癱137例，惡心及嘔吐105例，失語78例，抽搐21例，進行性意識障礙加重32例，起病后昏迷58例.腦疝形成6例，雙側瞳孔不等大13例。高血壓腦出血臨床分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級67例，Ⅲ級37例，Ⅳ級3例，V級2例。

1.3 CT特征 本組病例全部CT檢查確診。其中基底節區出血85例，丘腦出血29例，小腦出血18例，皮層下出血7例，其中出血破入腦室系統56例。按多田氏公式計算血腫量，其中>40ml53例，平均43.7ml。

1.4手術時間 出血6h內手術53例，1d內手術64例，1～3d內手術20例。

1.5手術治療 患者入院后首次CT定位血腫位置，選擇血腫中心或血腫最大層面，在頭皮相應位置貼附金屬物作為標記。復查CT掃描時予以糾正偏差，確認最佳穿刺點，頭皮距血腫中心距離為穿刺深度，用適當長度YL-1型顱內血腫穿刺針進行，穿刺時應避開重要功能區及血管，一次性準確進入血腫部位。穿刺成功后拔出針芯，抽吸出液體或半凝固狀態血腫，配合針形血腫粉碎器，用無菌生理鹽水適當沖洗血腫腔，量出為入等量置換，待沖洗液基本澄清時，將尿激酶2萬U溶于生理鹽水5ml，經血腫粉碎器緩慢推入血腫腔，夾閉4～6h后放開引流，每6～12h重復治療1次，拔針時間根據CT復查結果決定，一般不超過5d。腦出血破入腦室系統同時予以行單側或雙側腦室外引流術。本組患者在急性期過后均予以早期行言語，肢體，吞咽等功能鍛煉。

1.6預后評定標準 治療后6個月內通過電話或患者返院復診等形式隨訪患者病情，以格拉斯哥轉歸量表（Glas-gow outcome scale，GOS）評價預后情況。

2 結果

本組137例患者術后隨訪6個月，根據GOS分級：I級5例，II級15例，III級38例IV級53例V26例。小腦出血和皮層下出血患者GOS分級均IV-V級，丘腦出血GOS分級I-III級23例（23/29），基底節區出血III-V級76例（76/85），合并出血破入腦室患者GOS分級III-V級43例（43/56），出血量>40mlGOS分級I-III級14例（14/53）。

術后出現肺部感染77例，上消化道出血114例，泌尿系統感染18例，低鈉或高鈉血癥15例，尿崩癥1例，腦積水21例，多器官功能衰竭4例，顱內積氣3例，下肢深靜脈血栓14例，6個月內再次出血17例。

3 討論

徽創穿刺抽吸引流術清除血腫，因具有簡單迅速，安全，創傷小，費用低，療程短等優點，所以近幾年得到臨床積極推廣應用[1]。

3.1手術指征 幕上血腫超過30ml，幕下小腦出血10ml，占位效應明顯，患側腦室受壓，中線結構偏移，有進行性意識障礙加重，應積極進行微創血腫清除術。本組主要應用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者，對于血腫量大于60ml者慎用，處于深昏迷狀，雙側瞳孔散大固定的V級患者應禁用。

3.2手術時機的選擇 腦出血發病20～30min后顱內血腫開始形成，出血在1～2h內達到高峰停止，6～7h后血腫周圍開始出現組織學改變，6～12h周圍腦組織出現繼發損害，包括海綿狀變性、壞死、出血等，且上述癥狀逐漸加重，腦組織出現水腫，血腫壓迫時間越長周圍腦組織不可逆損傷越重，范圍越大[2]。多數學者主張在24h內行手術治療，但也有學者主張6h內手術治療[3]，以盡早降低顱內壓，解除對腦組織壓迫引起繼發性損傷。本組137例患者除了因腦疝需急診行手術治療外，均在患者發病5h內復查頭顱CT，如果血腫穩定無顯著進展，均行早期微創穿刺抽吸引流術治療，共58例，其余患者在3d均行手術治療。

3.3穿刺點的選擇 對于小腦及皮層下的腦出血血腫根據CT定位避開功能區及血管，選擇到血腫中心最短距離為穿刺點，而基底節區腦出血形成血腫根據血腫的形狀來選擇，血腫為圓形時，多半在顳頂區為其穿刺點，如血腫形成前后橢圓形，選擇以血腫長軸為穿刺方向，穿刺點多半在額部。

3.4手術方式的選擇 高血壓腦出血患者出血速度快，出血量多，對腦組織損傷大，手術方式根據具體情況決定。①單純皮層下或基底節區血腫行微創穿刺抽吸引流術；②部分病例腦出血同時破入腦室系統，形成腦室鑄型，并發急性腦積水，除了血腫予以行微創穿刺引流術外，同時需積血較多側行腦室外引流術；③對于雙側側腦室及三腦室四腦室均充滿血液時，在積血較多一側行較粗的引流管引流血液為主，積血較少的一側行較細的引流管引。本組56例血腫破入腦室系統患者，18例行雙側腦室外引流術，38例行單側腦室外引流術，引流效果較為滿意，GOS分級III-V級43例（43/56）。

3.5手術操作 微創穿刺手術本身較為簡單，但諸多細節會嚴重影響手術效果：①準確定位，其中包括穿刺點的準確定位，穿刺深度的選擇；②操作輕柔，穿刺時電鉆過快導致很快穿刺到血腫，甚至由于慣性損傷更深腦組織，出現多次來回穿刺，加重損傷和導致穿刺針固定不穩；③抽吸血腫時不能用力過猛，首次抽吸量應為血腫量的40%～50%，如果抽出鮮紅色血液應立即注入立止血；④尿激酶溶解引流不能引流過快過多，及時復查CT，血腫并不需要完全引流完。

3.6并發癥的預防 術后并發癥較多，并發癥的預防對患者預后至關重要。①手術引起并發癥的預防：⑴顱內感染，手術操作及行尿激酶溶解等操作應嚴格無菌操作，盡早拔管，本組患者微創引流管一般3d內拔出，對于性腦室外引流手術者一般14d內拔管，本組137例患者無顱內感染病例；⑵再次出血，再次出血是較為常見的并發癥，全明范[3]報道179例患者中再出血25例（13.96%），與以下因素有關，出血量，手術時間，首次抽出血量，血腫形狀，本組137例再出血17例；⑶顱內積氣，較為少見并發癥，手術過程中和行尿激酶溶解時發生，極個別發生引流管與穿刺針脫落引起；②積極預防全身的并發癥，主要有肺部感染，泌尿系感染，消化道出血，電解質紊亂，靜脈血栓等。硬通道微創穿刺治療高血壓腦出血創傷小，療效肯定，費用低，操作簡便，并發癥少，可顯著改善患者預后。

參考文獻：

[1]中華神經科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29：381-383.

[2]王勇軍，杜吉祥，劉宗惠.超早期立體定向手術治療高齡高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志，1998，14（3）：172-173.

[3]全明范.微創穿刺治療高血壓腦出血再出血116例[J].中國老年醫學雜志，2012，32（23）：5261-5262.編輯/周蕓霏