1例PICC置管致新生兒胸腔積液的護理

吳小紅　周敬華

摘要：目的 總結1例經外周置入中心靜脈導管（PICC）致新生兒胸腔積液的護理。方法 回顧性分析我科于2015年12月收治的1例PICC置管致新生兒胸腔積液患兒的病例資料。結果 本例患兒住院療程21d，體重順利增長，痊愈出院。結論 置管后嚴密觀察病情變化，合理的給氧，糾正低氧血癥，X線攝片定位導管位置，及時停止使用PICC，拔出導管，改用外周靜脈營養，必要時的胸腔穿刺抽出積液，解除壓迫，可減少并發癥的發生。

關鍵詞：新生兒護理；經外周中心靜脈置管；胸腔積液

經外周靜脈置入中心靜脈導管 （peripherally inserted central catheter，PICC）是指采用引導針經外周靜脈穿刺，將1根由硅膠或聚氨酯等材料制成、標有刻度的中心靜脈導管插入，并使其頂端位于上或下腔靜脈內的深靜脈導管置入技術[1]，但是在使用過程中很可能會導致多種并發癥的出現，如果對其處理方法不當，會對患者的治療效果產生不利影響，增加患者的痛苦和經濟負擔[2]，我科2015年12月收治1例PICC置管致新生兒胸腔積液患兒，經過及時搶救治療及護理收到滿意的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2015年12月收治1例PICC置管致新生兒胸腔積液患兒，男，孕30w，第3胎，第3產，三胎之小，入院體重1350g。早產后30min收入新生兒重癥監護室，患兒于入院第2d經右側貴要靜脈行PICC穿刺術，胸部X線攝片示導管管頭位于7/8椎間隙水平，予調整PICC位置后，復查胸片導管管頭位于第4胸椎水平后給予輸入營養液，第4d鼻導管吸氧下出現呼吸促50～66次/min，吸氣性三凹征，SPO2降至85%，并逐漸加重，全身皮膚出現花斑，立即改為經鼻高流量吸氧，床旁胸部超聲及胸部X線檢查提示右側胸腔積液，醫生遂行胸腔穿刺，抽出乳白色液體25ml，常規送培養。并拔出PICC導管，建立外周靜脈通道，第2d復查胸片提示雙側胸腔未見明顯積液，胸腔積液已吸收，患兒呼吸困難緩解，停經鼻高流量吸氧。繼續常規治療，外周靜脈營養。經外周靜營養18d后順利達到全胃腸道營養，體重達1720g出院。

2 護理

2.1機械通氣糾正低氧血癥。當患兒在使用PICC過程中出現呼吸困難加重、SPO2下降時，應先改善通氣糾正缺氧問題，再來結合相關檢查找原因，排除并發肺炎或肺炎加重。確定PICC位置，觀察是否有胸腔積液。本例患兒在出現呼吸困難加重時，及時改為經鼻高流量吸氧，SPO2維持在90%～93%。

2.2胸部彩超、X線攝片確定導管位置協助確診。患兒出現呼吸困難，SPO2下降，改變吸氧方式后呼吸困難緩解不明顯，應立即行床胸部彩超，X線攝片來確定PICC導管位置，觀察有無胸腔積液。本例患兒檢查結果均提示右側胸腔積液，導管位于第4胸椎。

2.3協助醫生胸腔穿刺。護士準備好胸腔穿刺用物，患兒取半臥位有助于積液位于胸腔最低處，以胸部腋前線第6肋骨上緣為穿刺點，常規皮膚消毒，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，針尖以和胸壁呈45°的角度刺入皮膚，抽出胸腔積液，留標本送檢。操作中注意觀察患兒生命體征，安撫患兒，保持安靜，防止損傷肺組織。術后穿刺點壓迫止血，無菌紗布覆蓋穿刺點。觀察患兒呼吸困難有無改善來調整吸氧方式。本例患兒，胸腔穿刺后抽出乳白色液體約25ml，留取標本送檢，穿刺后解除壓迫，呼吸困難明顯緩解。胸水實驗室檢查結果示乳糜試驗陽性，診斷胸腔積液。

2.4及時停止PICC輸液，拔出導管，改為外周靜脈營養。胸腔穿刺抽出乳白色液體，實驗室結果提示乳糜試驗結果陽性，醫生考慮為PICC致營養液外滲，立即停止使用PICC，并拔出導管，檢查導管是否完整，長度是否與預留置導管長度一致，留取導管尖端送培養。穿刺點用無菌紗布壓迫止血，無菌敷料覆蓋。做好記錄。觀察穿刺點有無滲血滲夜。

3 預防措施

3.1正確選擇穿刺靜脈及穿刺肢體。PICC穿刺前需預測量穿側長度，推薦首選貴要靜脈，貴要靜脈粗直且靜脈瓣較少。在測量體表長度時，將患兒術側上肢外展與軀體成直角，從預穿刺點沿靜脈走向到胸鎖關節外加0.5～1.0cm為測量長度[3]。置管后避免上肢過度活動，以免導致導管尖端異位。

3.2導管尖端定位準確?，F在越來越多的學者認為初期應用簡單X線攝像技術，聯合應用超聲心動圖是評估新生兒PICC導管尖端位置的金標準。但由于技術性困難和人員缺乏，以及感染的可能性，所以國內還是以傳統的X線定位為準[4]。X攝片是患兒上肢的位置與導管末端的位置密切相關，上肢外展內收時，導管走行位置可發生一定的移動一般在2cm以內[5]，所以X攝片時要保持上肢內收體位。有研究提倡將導管尖端置于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房交界區，以心影右上緣作為導管尖端的定位標志，可以減少并發癥的發生[6]。導管尖端應定位于上腔靜脈中下段，導管末端位于任何其他位置則稱為異位[7]。本例患兒穿刺成功后X線攝片時右手處于外展體位，胸部X線攝片示導管管頭位于7/8椎間隙水平，于調整PICC位置后，復查胸片導管管頭位于第4胸椎水平，未再做調整。

3.3 PICC導管妥善固定，防止異位 PICC的固定，重要的是敷貼和圓盤的固定。敷貼邊緣與圓盤邊緣平齊，先用膠布將圓盤橫向固定一次，再在圓盤邊緣交叉固定一次，外露導管呈S型，圓盤固定在穿刺點下方。對于活動度較多的患兒應適當固定穿刺側肢體，更換敷料時防止導管脫出。一旦發生導管脫出，應加強觀察，行X線攝片，重新定位。

3.4置管后的病情觀察。在使用PICC過程中，尤其是經過調整過位置，位置偏淺的PICC，密切觀察病情變化，在出現不明原因SPO2下降，呼吸困難加重，聽診雙肺呼吸音降低時，及時跟醫生溝通，協助進行胸部X線攝片，B超檢查，排除是否有PICC滲漏導致胸腔積液的可能。本例患兒在使用第4d就及時發現胸腔積液，并進行胸腔穿刺，緩解了呼吸困難，預防了病情進一步加重。

4 小結

PICC置管術已在早產兒中廣泛應用，但置入PICC后可引起導管阻塞、機械性靜脈炎、感染、導管脫出（或縮進）、導管異位、血栓形成等并發癥[8]，胸腔積液是PICC嚴重并發癥之一。近年來PICC置管導致液體滲出引起胸腔積液較多見，所以PICC術后嚴密監測 、正確的導管維護是減少和預防并發癥的保證，發生并發癥時積極的搶救和處理是搶救成功的關鍵。

參考文獻：

[1]石漆，謝少清.新生兒PICC置入技術的研究現狀[J].護理學報，2010，17（5A）：31.

[2]劉志剛，雷凡，夏中元.中心靜脈置管位置異常的臨床分析[J].中國現代醫學雜志，2006，19（4）：29.

[3]劉兆艷，陳超.置管側肢體活動對PICC尖端位置影響的研究[J].中國當代醫藥，2014，21（6）：149-150.

[4]楊凡，孟慶娟，姜紅，等.早產兒導管尖端定位的研究進展[J].護理研究，2014，28（12）：4481-4482

[5]Forauer A R，A lonzo M.C hange in p eripherally inserted central c ath eter tip p o sitio n w ith ab du c tio n an d add u ctio n of the upper extrem ity[J].J V asc Interv R adiol，2000，11（10）：I315-I3I8.

[6]芮冶昊，薛幼華，黃道花.兩種PICC尖端定位法的效果比較[J].現代醫學，2013，41（2）：927-928.

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[8]Gau M L，Chang C Y，Tian S H，et al.Effects of Birth Ball Exercise on Pain and Self -efficacy during Childbirth：A Randomised Controlled Trial in Taiwan[J].Midwifery，2011，27（6）：293-300.

編輯/安樺