探討纖支鏡加有—無創序貫通氣治療老年COPD嚴重呼衰的價值

吳升+楊麗華+吳慶華

【摘要】 目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）嚴重呼吸衰竭（呼衰）采用纖維支氣管鏡（纖支鏡）加有-無創序貫通氣治療的療效。方法 62例老年COPD嚴重呼衰患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各31例。實驗組給予纖支鏡加有-無創序貫通氣治療， 對照組給予吸痰管吸痰+有創機械通氣治療， 觀察并比較兩組療效。結果 實驗組相關時間指標均顯著短于對照組（P<0.05）；治療后， 實驗組患者心率（HR）、呼吸頻率（RR）、二氧化碳分壓（PaCO2）明顯低于對照組， 動脈血氧分壓（PaO2）明顯高于對照組（P<0.05）；實驗組病死率為3.2%、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率為9.7%， 均低于對照組的19.4%和32.3%（P<0.05）。結論 COPD嚴重呼衰采用纖支鏡加有-無創序貫機械通氣治療， 效果顯著， 具有推廣價值。

【關鍵詞】 嚴重呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病；有-無創序貫通氣；纖維支氣管鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.030

有-無創序貫性通氣技術是COPD通氣的而一種新技術， 在臨床上使用廣泛。但COPD急性加重并呼衰往往為支氣管-肺部感染引起， 且痰液粘稠， 多潴留于支氣管內， 給無創通氣帶來困難。近年來， 本院對部分COPD嚴重呼衰患者采用纖支鏡加有-無創序貫通氣治療， 取得滿意效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2015年5月本院接收的62例COPD嚴重呼衰患者， X線胸片顯示明顯支氣管-肺部感染征， 患者均符合插管上機標準而行機械通氣。將入選者隨機分為實驗組與對照組， 各31例。實驗組中， 女10例， 男21例， 年齡48～85歲， 平均年齡（65.3±6.8）歲；對照組中， 女9例， 男22例， 年齡49～84歲， 平均年齡（65.5±6.4）歲。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 實驗組給予纖支鏡加有-無創序貫通氣治療， 在纖支鏡引導下， 經鼻插入氣管插管行有創機械通氣， 在機械通氣下和密切監測血氧及生命體征下， 經支氣管鏡行支氣管沖洗， 1次/d， 將支氣管鏡經氣管導管插入將氣道內痰痂及分泌物吸除， 之后用生理鹽水100 ml +腎上腺素2 mg +地塞米松10 mg +氨溴索60 mg， 分次灌洗左右各段支氣管， 灌洗10 ml/次。

通氣模式首選A/C， 頻率12～18次/min， 潮氣量6～10 ml/kg， 吸呼比1∶2.5， 待觸發良好后改同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通光（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）， PSV支持壓力8～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， SIMV頻率8～12次/min， 均加PEEP 3～6 cm H2O。同時給予積極抗感染、祛痰、營養支持等常規治療。密切觀察患者反應、各感染指標及動脈血氣分析， 一旦達到“提前拔管指征”， 即將氣管插管拔除， 并改用無創呼吸機經鼻罩持續雙水平正壓通氣序貫治療直至完全撤機。

對照組給予吸痰管吸痰+有創機械通氣治療， 給予普通吸痰管經氣管插管吸痰， 常規治療與機械通氣方式與實驗組相同， 有創脫機方式為：先逐漸將SIMV頻率5次/min逐漸降低， 后減低PSV水平至5～8 cm H2O， 維持4 h可脫機拔管。

1. 3 觀察指標 治療前、治療12 d后觀察兩組HR、RR、動脈血氣分析的變化；觀察兩組住院時間、有創機械通氣時間、肺部感染控制窗（PIC）時間、VAP發生率、死亡率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組相關時間指標比較 實驗組PIC出現時間、有創機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組生命體征指標比較 治療后兩組RR、PaCO2、HR、PaO2、pH水平均優于治療前（P<0.05）；治療后， 實驗組患者RR、HR、PaCO2明顯低于對照組， PaO2明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組病死率及VAP發生率比較 實驗組病死率、VAP發生率均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭時， 血氣指標進一步惡化， 并出現意識障礙， 如搶救不及時， 則病死率較高。有創機械通氣是COPD呼衰治療的常用方法， 但存在易發生VAP、上機時間長、呼吸機依賴等問題。無創正壓通氣于1989年首次用于呼吸衰竭治療后， 引起廣發關注[1， 2]。老年COPD患者體弱， 常伴有營養不良、呼吸疲勞無力咳痰、中樞神經系統嚴重受抑， 導致肺部感染。而控制肺部感染的關鍵因素是引流通暢。臨床證實， 由于呼吸肌疲勞和營養不良很難在短期內恢復， 呼吸機功能可能會進一步惡化， 此時若改用無創機械通氣， 能解決通氣功能和呼吸機疲勞的問題[3]。同時在有創機械通氣下及早應用纖支鏡， 能了解管腔內阻塞情況， 將深部痰痂、痰液和膿性分泌物準確吸出， 并行支氣管灌洗治療， 可使支氣管痙攣解除， 減輕支氣管黏膜充血水腫， 解除局限性肺不張， 具有止喘、消炎、稀釋痰液等作用， 能在短時間內有效控制肺部感染[4]。本研究中， 實驗組PIC出現時間、機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；治療后， 實驗組患者RR、HR、PaCO2明顯低于對照組， PaO2明顯高于對照組（P<0.05）， pH值治療后升高， 但組間差異無統計學意義（P>0.05）， 表明纖支鏡加有-無創序貫機械通氣可改善血氣指標， 縮短住院時間、機械通氣時間， 有效控制肺部感染， 而對照組利用吸痰管吸痰較為盲目， 且無法吸出深部痰痂及痰液， 導致無法改善患者呼吸道阻塞癥狀。賈斌[5]報道COPD有創機械通氣時間>3 d， 可使VAP的發生率顯著增加。本研究中， 實驗組VAP、病死率顯著低于對照組（P<0.05）， 原因可能是實驗組有創機械通氣時間縮短， 從而避免或減少VAP的發生， 減少病死率。

綜上所述， COPD嚴重呼衰采用纖支鏡加有-無創序貫機械通氣治療， 能迅速控制感染， 可縮短住院時間、機械通氣時間， 減少并發癥發生， 具有推廣價值。

參考文獻

[1] 祁風亮. 有創與無創序貫通氣治療在COPD并急性呼吸衰竭中臨床效果. 臨床肺科雜志， 2011， 16（4）：613-614.

[2] 李文翔. COPD急性加重患者有創通氣拔管后行無創序貫通氣治療的效果. 中外醫療， 2013， 32（5）：40-42.

[3] 劉麗平， 石斌， 王琳， 等. 老年COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療的臨床研究. 中國呼吸與危重監護雜志， 2010， 9（5）：476-480.

[4] 賈斌， 賈小莉， 王在義， 等. 無創正壓通氣在COPD有創-無創序貫通氣中的應用. 新疆醫科大學學報， 2012， 35（7）：953-958.

[5] 賈斌. 無創正壓通氣在COPD有創-無創序貫通氣中的應用. 新疆醫科大學， 2010.

[收稿日期：2016-08-31]