急性腦出血并發消化道出血的危險因素分析

毛勝　袁喬

[摘要] 目的 探討急性腦出血患者存在哪些相關的危險因素易導致消化道出血（GH）。方法 根據嚴格的診斷標準篩選出271例腦出血患者作為研究對象，并根據是否合并GH，把患者分為兩組；同時對兩組患者7個方面的指標進行觀察，收集相關數據并進行單因素分析和多因素logistic回歸分析，以探討7個因素中哪些是導致急性腦出血患者易并發GH的危險因素。 結果 單因素分析結果顯示腦出血部位、腦出血原因、腦出血量和GCS評分是潛在的急性腦出血并發GH的危險因素。多因素logistic回歸分析顯示，腦出血部位、GCS評分是急性腦出血并發GH的獨立危險因素。 結論 對于急性腦出血患者，出血原因、出血量、出血部位、GCS評分，是判斷其并發GH可能性大小的重要因素。對于出血量較大，部位靠近丘腦、腦干等邊緣系統者，GCS評分較低者應積極用PPI治療，預防GH的發生，可改善患者的預后。

[關鍵詞] 急性腦出血；消化道出血；危險因素

[Abstract] Objective To investigate the risk factors which make the acute cerebral hemorrhage patients easily lead to gastrointestinal bleeding （GH）. Method According to strict diagnostic criteria， screening out of 271 cases of cerebral hemorrhage for the study. Based on a merger of GH， the patients were divided into two groups； univariate indicators of two groups of patients were simultaneously observed in seven areas， and collect relevant data for analysis and multivariate logistic regression analysis to investigate the seven factors， which is a risk factor in patients with acute cerebral hemorrhage easily complicated by the GH. Results Univariate analysis showed that cerebral hemorrhage site， cerebral hemorrhage causes cerebral hemorrhage and GCS score was the potential risk factor for acute cerebral hemorrhage of GH. Multivariate logistic regression analysis showed that cerebral hemorrhage site， GCS score were the independent risk factors for acute cerebral hemorrhage of GH. Conclusion For patients with acute cerebral hemorrhage， bleeding causes bleeding， the bleeding site and GCS score are the important factors in judging the possibility of concurrent GH. For cerebral hemorrhage patients， the sizes of bleeding， the site near the thalamus， brain stem and other limbic system， and lower GCS score is more likely to lead to GH， so PPI should be actively used in advance to treat or prevent the occurrence of GH while it could improve the prognosis of intracerebral haemorrhage patients.

[Key words] acute cerebral hemorrhage； gastrointestinal bleeding； risk factors

急性腦出血是神經系統一種嚴重的疾病，有較高的致死率、致殘率，預后較差；Cushing潰瘍導致的消化道出血是急性腦出血的并發癥之一，發生率達48.3%，死亡率高達87.9%[1]。因此盡早識別和預防腦出血患者并發的消化道出血（gastrointestinal haemorrhage，GH）可以降低患者的死亡率[2]。本研究回顧分析了在神經外科住院的271例腦出血患者的臨床資料，探討急性腦出血并發GH的危險因素，為臨床醫師認識和防治GH，改善患者預后提供借鑒。

1. 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年4月在神經外科住院治療的271例急性腦出血患者作為研究對象，其中男178例，女93例，年齡23歲～82歲，平均58.86±10.57歲。

1.2 研究方法

1.2.1 入選條件：腦出血經病史分析、體格檢查及頭顱CT檢查確診。并排除近期有消化性潰瘍活動或出血者；正在使用抗凝劑或抗血小板藥物或非甾體類藥物者；有凝血功能障礙或嚴重肝腎疾病者。

GH的診斷標準：①嘔吐物或胃管引流物為血性、咖啡色或隱血試驗陽性。②柏油樣便、黑便或糞便隱血試驗陽性。

1.2.2 觀察指標：收集研究對象入院6小時內，做手術者還需收集術后2小時內的數據，包括性別、年齡、腦出血部位、腦出血原因、腦出血量、GCS評分、治療方式、胃液和糞便的隱血試驗結果。腦出血量分為少量（﹤20ml）、中量（20～40ml）、大量（﹥40ml）。GCS評分分為低（﹤6）、中（6～12）、高（﹥12）。治療方式根據患者病情，由專家組決定采取手術治療還是保守治療；對于手術患者，圍手術期常規使用PPI制劑7～12天，對于保守治療者則依據患者病情決定是否用PPI治療。

1.2.3 統計分析：使用SPSS17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（`x±s）表示，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用c2檢驗；先進行單因素分析，有統計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析，篩選出獨立危險因素；P<0.05為差異有統計學意義。

2. 結果：最終根據入選條件共納入271例急性腦出血患者作為研究對象，其中并發GH的有124例，占45.75%，未發生GH的147例，占54.25%（見表1）。

2.1 單因分析結果（見表2）：通過對觀察對象5個方面與GH發生率間關系的單因分析，我們發現腦出血量、出血原因及GCS評分在GH發生組和不發生組有明顯差異（P<0.05）。腦出血量較多者、GCS評分較低者、非外傷性腦出血者發生GH的概率更高；同時，我們分析發現非外傷性腦出血患者較外傷性腦出血者年齡更大，差別有統計學意義（見表4）。在腦出血發生的6個部位中（見表3），基底節、腦干、丘腦、小腦出血發生GH的比例較高，差別有統計學意義。

2.2 多因分析結果（見表5）：將單因分析結果中有統計學意義的4個危險因素進行多因素logistic回歸分析，結果發現腦出血部位（OR值0.162，P值0.026，95%CI 0.033～0.808）、GCS評分（OR值1.739，P值0.000，95%CI 1.512～2.001）是腦出血并發GH的獨立危險因素。

3. 討論：

GH對于急性腦卒中、腦外傷或其他嚴重的疾病來說都是一種重要的嚴重并發癥。1932年Cushing報道11例腦腫瘤術后患者發生消化性潰瘍、出血或穿孔的病例，后來所有由顱內病變導致的消化道潰瘍都稱為Cushing潰瘍[3]。Cushing潰瘍是神經系統受到應激原刺激后而發生的一種病理反應，機體在應激狀態下內環境穩態被打破導致神經內分泌失調[4]，從而引起胃黏膜糜爛、出血形成潰瘍[5]。急性腦出血并發GH后，其死亡率可增高[6]。因此早期診斷并治療GH可有效降低患者的死亡率，改善預后。本研究通過對271例患者病情的分析研究，探討腦出血并發GH的危險因素，為防治GH提供依據。

3.1 出血原因與GH發生

急性腦出血大致可分為外傷性和非外傷性二種。外傷性腦出血原因主要是頭顱受外力打擊或撞擊，非外傷性腦出血原因主要是高血壓、腦動脈硬化。但不論是那種原因，急性腦出血均是一種嚴重的疾病，不僅可以導致腦組織受壓、水腫、壞死，而且可使交感神經興奮及腎上腺素分泌過多，從而導致腹腔動脈系統尤其胃腸血管收縮，使胃腸黏膜處于缺血狀態，同時血管內壓力升高易使血管破裂出血，最終導致GH發生[7]。本研究顯示非外傷性腦出血患者更易發生GH且年齡更大（表2、4）原因可能與非外傷性腦出血患者年齡較大，多伴有高血壓、動脈硬化等多種基礎疾病，且在應激狀態下血壓將更高，將刺激交感神經系統分泌兒茶酚胺增加，引起內臟血管收縮，胃黏膜缺血缺氧，從而導致消化道黏膜受損，發生糜爛、缺血，而導致GH。

3.2 出血部位與GH發生

有研究表明腦出血部位與GH的發生率密切相關，出血部位越靠近丘腦、腦干、小腦越容易發生GH[7]，因為下丘腦、腦干與邊緣葉系統密切聯系，共同調節胃腸活動，一旦這些部位部位受到損傷或壓迫，就會導致神經體液紊亂、交感神經興奮及腎上腺素分泌過多，迷走神經核受刺激，繼而造成胃黏膜血管收縮，胃酸、胃蛋白酶分泌增多，導致胃黏膜損傷[8]。本研究結果符合這一觀點。

3.3 出血量與GH發生

本研究顯示腦出血量與GH發生有關，并發GH者腦出血量高于未出現GH者。原因可能為：出血量越大，腦水腫越嚴重，顱內壓越高，更易導致下丘腦、腦干、腦中線結構等受壓，從而引起胃腸神經—內分泌功能失調，使胃黏膜容易損傷[8]導致GH。

3.4 GCS評分與GH發生

本研究發現GCS評分與GH發生有明顯的相關性，GCS評分越低越容易導致GH發生。相關研究顯示GCS評分越低意識障礙程度越高，并發GH的概率越大[9]。GCS評分是判斷腦出血患者意識障礙嚴重程度的標準，也是評價預后的重要指標。GCS低于10分可作為ICU患者應用呼吸機的指標之一，也是腦損傷患者插胃管的指標之一[10]，且GCS低于10分時，胃排空延遲，胃滯留加重，胃酸分泌增加，因此GCS評分越低，尤其是低于10分時GH的發生率明顯上升[11]。

3.5 治療方式與GH發生

對急性腦出血的治療分為手術與非手術二種。目前認為，患者無意識障礙時多無需手術；有明顯意識障礙、腦疝尚不明顯時，手術治療明顯優于非手術治療；深昏迷、雙側瞳孔擴大、生命體征趨于衰竭者，內外科治療方法均不理想[12]。復雜的大手術也是導致GH的原因之一[13]。本研究顯示手術與非手術組GH的發生率差別無統計學意義（表2）。可能與我們在圍手術期常規使用PPI制劑提前預防GH有關。有研究表明對腦出血者術前預防性予奧美拉唑靜注，術后繼續使用奧美拉唑可以提高胃液PH值，可有效降低GH合并出血的發生率[6]。本研究結果支持這一觀點，并肯定PPI在降低急性腦出血需手術患者的GH發生率方面有積極作用。但有學者認為過度使用PPI會增加感染、電解質紊亂、血小板減少等副作用，并增加患者經濟負擔，因此不贊成任何腦出血患者都預防性使用PPI或H2R阻滯劑等藥物[4]。雖然有爭論，但目前多數學者仍肯定對于圍手術期患者及高血壓、重型顱腦損傷患者預防性使用PPI的必要性。

綜上所述，對于急性腦出血患者而言，腦出血原因、腦出血量、腦出血部位、GCS評分，尤其是后兩者是判斷GH發生可能性大小的重要因素，應引起充分重視。尤其對于有其他心血管基礎疾病，出血量較大，出血部位靠近丘腦、腦干及邊緣系統，或GCS評分較低者，尤其低于8分時[14]或需要手術治療的腦出血患者都可預防性使用PPI制劑，可防止GH的發生，阻止病情加重。

參考文獻

[1] 唐莉，張蓉，李沛等.奧美拉唑治療急性重型腦出血合并應激性潰瘍的療效[J]. 中國老年學雜志，2013，33（12）：2883-2884.

[2] 徐敏，聶時南.預防重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的研究現狀[J].中國急救醫學，2014，34（5）：455-457.

[3] Cushing H. Peptic ulcers and the interbrain[J]. Surg Gynecol Obstet，1932，55：1– 34.

[4] 林金峰，聶時南.應激性潰瘍預防性治療的研究進展[J].中國急救醫學，2014，34（5）：468-471.

[5] 鐘天安，王建奇，姚鵬飛等.重型顱腦損傷后應激性潰瘍防治與胃腸道感染的相關性及對策[J].中華神經醫學雜志，2006，5（8）：823-825.

[6] 范丹，蔣蓉，謝先豐等.圍術期奧美拉唑預防高血壓腦出血、重型顱腦損傷后急性應激性潰瘍的療效觀察[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（10）：863-865.

[7] 劉敬花. 腦出血的臨床特點和預后分析[D]. 山東：山東大學，2009：29.

[8] 楊君，解建.應激性潰瘍的發病機制研究進展[J].中國急救醫學，2007，27（11）：1035-1038.

[9] Chan KH，Mann KS，Lai EC，et al.Factors influencing the development of gastrointestinal complications after neuroGHrgery reGHlts of multivariate analysis[J].NeuroGHrgery，1989，25（3）：378-382.

[10] Sansing LH，Kaznatcheeva EA，Perkins CJ，et al.Edema after intracerebral hemorrhage：correlations with coagulation parameters and treatment[J].J NeuroGHrg，2003，98（5）：985-992.

[11] 黎宏斐.急性腦卒中并發應激性潰瘍危險因素分析[J].心腦肺血管病雜志，2011，19（1）：70-72.

[12] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：686-694.

[13] 李兆申.重視應激性潰瘍的規范化防治[J].世界華人消化雜志，2005，13（22）：2637-2639.

[14] 陳勁松，倪恒祥，王軍等.急性腦卒中合并應激性潰瘍的危險因素分析[J].中國醫科大學學報，2012，41（9）：850-852.