剖宮產瘢痕妊娠治療方法的臨床分析

曲思嬈+趙曼曼

【摘要】 目的 探討不同方法治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。方法 60例子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各30例。實驗組患者采用甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療， 對照組患者采用宮腔鏡下吸宮術治療。比較兩組患者的治療效果。結果 實驗組患者手術時間、術中出血量少于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；對照組住院時間短于實驗組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復正常時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組患者手術成功率為96.7%， 與對照組的93.3%比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠效果顯著， 是一種值得推廣的方法， 但也需要根據病情作出合適的選擇。

【關鍵詞】 甲氨蝶呤；宮腔鏡；子宮瘢痕妊娠；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.056

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是指胚囊在原剖宮產子宮切口瘢痕部位著床， 是一種發生率較低的異位妊娠。近年隨剖宮產率的增加， 該病發病率呈上升趨勢[1-3]， 如果得不到及時有效地救治， 可能誘發子宮破裂和大出血等， 嚴重可危及生命[4， 5]。因此早發現、早判斷、早治療十分重要。治療方法包括藥物治療、手術治療、聯合治療等， 本文對不同治療方法治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床效果進行分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院婦科2012年1月～2016年1月的子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠患者60例為研究對象， 年齡21～39歲，

平均年齡（30±3）歲， 停經時間40～60 d， 其中1次剖宮產史者50例，

2次以上剖宮產史者10例。距前次剖宮產時間為1～10年。有47例出現停經后陰道不規則流血， 均明顯少于月經。根據治療方法不同將患者分為實驗組和對照組， 各30例。

1. 2 診斷標準 ①宮腔與宮頸管內均未見孕囊， 可見內膜線；②妊娠囊或包塊位于既往剖宮產瘢痕處；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁與膀胱之間， 子宮下段肌層變薄或連續性中斷；④彩超可探及妊娠囊或包塊周邊血流信號[6， 7]。

1. 3 方法 實驗組術前肌內注射甲氨蝶呤20 mg， 1次/d， 連用5 d， 第7天行宮腔鏡下吸宮術， 利用宮腔鏡檢查孕囊位置及宮腔情況， 在病灶處行負壓吸宮術， 然后再次置宮腔鏡檢查， 若有殘留行第二次吸宮， 直至鏡檢宮腔無殘留。對照組直接行宮腔鏡下吸宮術。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、血清HCG恢復正常時間及手術成功率

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者各項指標比較 實驗組患者手術時間、術中出血量少于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；對照組住院時間短于實驗組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者血清HCG恢復正常時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術成功率比較 實驗組患者手術成功率為96.7%， 與對照組的93.3%比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠為剖宮產的遠期并發癥之一。發病機制可能與手術引起的子宮內膜損傷， 修復不全， 血供減少， 剖宮產切口愈合不良， 肌層缺損有關。目前治療方法有多種， 但不管使用何種方法， 均是以保障患者生命安全的情況下控制出血清除病灶， 并盡量保留患者生育功能[8-11]。

甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑， 同二氫葉酸還原酶親和力高， 兩者相融合后對二氫葉酸轉化成四氫葉酸具有良好的抑制效果， 對滋養細胞DNA生成起到抑制作用[12， 13]。術前使用甲氨蝶呤可抑制絨毛生長， 待妊娠包快周圍血供明顯減少后在宮腔鏡下吸宮， 可準確觀察到妊娠組織， 并徹底清除， 避免殘留， 術中出血少， 手術時間短， 不容易形成瘢痕部位的血腫及穿孔， 同時可預防少數植入絨毛的繼續生長， 甲氨蝶呤與宮腔鏡下吸宮聯合應用協同殺胚成功率高， 效果十分理想[14-16]。本研究中， 藥物聯合手術治療與手術治療比較在手術時間、術中出血量上優勢明顯。但使用甲氨蝶呤的缺點是住院時間長， 需反復抽血， 本研究中實驗組的住院時間長于對照組（P<0.05）， 分析原因與連用5 d甲氨蝶呤再手術有關。若單次用藥后即手術是否同樣有效有待進一步研究。本研究中兩組患者血清HCG恢復正常時間比較差異無統計學意義（P>0.05）， 考慮宮腔鏡直視下吸宮徹底， 無殘留。故術后均于短時間降至正常。這說明宮腔鏡既有診斷， 也有治療作用。楊清等[5]報道稱宮腔鏡治療內生型病灶效果好。本研究中有3例治療失敗， 其中2例轉為陰式手術， 經陰道迅速找到并切除病灶， 縫合止血。1例因為前次剖宮產切口與前腹壁粘連使宮頸暴露困難且患者陰道較為狹窄轉為開腹手術。考慮手術失敗與該病灶植入子宮肌層較深， 與漿膜層近， 外凸明顯， 造成宮腔操作困難， 不能有效止血且極易穿孔有關。故選擇治療方法時應依據病情綜合判斷， 若病灶外凸明顯， 與漿膜層距離很近， 選擇宮腔鏡吸宮需謹慎， 有技術條件和豐富經驗的醫療單位可考慮陰式手術。當陰道狹窄， 宮頸暴露困難， 或宮頸延長時， 若無豐富陰式手術經驗的醫生可選擇開腹手術。

綜上所述， 甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下吸宮治療子宮剖宮產瘢痕妊娠是有效的方法， 但也需要根據病灶位置、患者自身條件等情況作出更合適的選擇。

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