急性上尿路梗阻性腎衰治療分析

王智謀+陳惠新+沈劍鋒

【摘要】 目的：分析探討急性上尿路梗阻性腎衰的原因及治療方法。方法：回顧性分析2012-2015年筆者所在醫院收治的33例上尿路梗阻性腎衰患者的資料。其中結石導致的梗阻15例，結石組患者綜合使用膀胱鏡下逆行插管、輸尿管鏡碎石、體外震波碎石治療。晚期腫瘤導致的梗阻18例，腫瘤組患者分別采用膀胱鏡下逆行插管、彩超定位經皮腎穿刺造瘺、開放腎造瘺治療。結果： 33例患者均成功解除梗阻，無嚴重并發癥發生，無死亡病例。術后第1天復查腎功能均得到不同程度改善。結石梗阻患者術后血肌酐為251～463 μmol/L，平均（276±67）μmol/L；腫瘤梗阻患者術后肌酐為348～1152 μmol/L，平均（575±283）μmol/L。兩組與術前比較差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：在臨床上尿路梗阻性腎衰患者的治療中，應用膀胱鏡下逆行插管、輸尿管鏡碎石、體外震波碎石治療的效果顯著，及時有效解除梗阻是治療上尿路梗阻性急性腎衰的首選方法，這一研究對于臨床推廣應用有重要參考價值。

【關鍵詞】 上尿路梗阻； 急性腎衰； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0120-03

上尿路梗阻導致的腎后性腎功能衰竭是泌尿外科常見的急癥之一，多由于結石梗阻或者腫瘤病變引起，及時正確的診治對挽救腎功能至關重要[1]。本文通過回顧分析2012-2015年筆者所在醫院收治的33例上尿路梗阻性腎衰患者的臨床資料，探討上尿路梗阻性腎衰的臨床處理經驗，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共33例，男19例，女14例，年齡27～92歲。其中結石導致的梗阻15例，患者平均年齡（31.5±12.7）歲，就診時血肌酐為380～800 μmol/L，平均（457±116）μmol/L，入院時血紅蛋白及出凝血功能正常。晚期腫瘤導致的梗阻18例，患者平均年齡（51.5±17.2）歲，肌酐為420～1900 μmol/L，平均（648±375）μmol/L，入院前均存在程度不等的貧血，血紅蛋白在34～100 g/L，其中12例患者出現出凝血功能異常。原發病包括：雙側輸尿管結石15例（雙側上段結石8例，雙側中下段結石3例，一側上段另一側中、下段結石4例），晚期腫瘤壓迫致雙側輸尿管梗阻18例（婦科腫瘤4例，胃腸道腫瘤腹膜后轉移7例，膀胱腫瘤3例，前列腺癌2例，前列腺肉瘤1例，腹膜后脂肪肉瘤1例），孤立腎梗阻4例（腎腫瘤出血血塊梗阻1例，結石3例）。

1.2 方法

所有患者均行彩超、多層螺旋CT、MRI等檢查，明確診斷。超聲提示所有患者均有不同程度的腎臟積水，腎盂分離19～77 mm，平均（37.3±18.1）mm。

15例結石患者術前均行KUB檢查，12例于輸尿管行徑發現異常高密影，3例于輸尿管行徑未發現異常影像考慮為陰性結石。隨繼行膀胱鏡下雙/單側逆行插管。6例雙側輸尿管結石患者雙側插管于結石處受阻，急診入院手術：其中3例為雙側輸尿管上段結石，2例為輸尿管中下段結石，1例為右側輸尿管上段、左側輸尿管下段結石，均一期行輸尿管鏡氣壓彈道碎石。4例僅單側插管通過，遂于該側留置雙“J”管引流，待腎功能改善后，插管失敗側行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，置管側則行體外沖擊波碎石（ESWL）處理。2例雙側插管均通過，留置雙“J”管引流，擇期行ESWL。3例孤立腎結石患者：2例插管成功，留置雙“J”管引流，待腎功能改善后行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，1例置管失敗則急診行手術取石。

18例腫瘤患者中，有5例在膀胱鏡下逆行置管，其中3例順利插入雙“J”管，另2例置管不成功者在彩超引導下行經皮腎穿置管引流（積水明顯側）。另13例患者直接在彩超引導下行皮腎穿置管引流（積水明顯側），其中1例置管失敗，改穿另外一側后仍未獲成功，遂改開放腎盂造瘺術。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組33例患者在解除梗阻后均出現不同程度的多尿，最多者達8000 ml/d，術后第1天復查腎功能均得到不同程度改善，結石梗阻患者：術后血肌酐為251～463 μmol/L，平均（276±67）?mol/L；腫瘤梗阻患者：術后肌酐為348～1152 μmol/L，平均（575±283）?mol/L。兩者與術前比較差異均有統計學意義（P<0.01）。結石患者病情恢復理想，無尿漏、輸尿管穿孔等并發癥發生。腫瘤患者病情暫時解除危險，延緩病情快速進展，在某種程度上延長了患者的生存期，15例行彩超引導下穿刺置管患者無嚴重不可控制的出血及其他嚴重并發癥發生。

3 討論

急性上尿路梗阻性腎衰屬泌尿外科危重癥，該病是上尿路梗阻引起的急性腎損害，可在幾小時至幾天內使腎單位調節功能急劇衰退，以致不能維持機體內水電解質平衡和排泄代謝產物，從而引發高血鉀、代謝性酸中毒及一系列氮質代謝物潴留引起的全身中毒癥狀[2]。結石及腫瘤病變是上尿路梗阻最常見的兩個病因，梗阻時間長短、治療是否及時得當與腎功能的恢復密切相關。有文獻報道，36 h內解除梗阻，腎功能有望完全恢復，而超過6周就很難恢復。因此及時解除梗阻，最大限度地保護腎功能是急性上尿路梗阻性腎衰的主要治療原則[3]。

近年來隨著醫療技術的不斷進步，晚期腫瘤患者的帶瘤生存期明顯延長，在泌尿外科就診患者中，因腫瘤所致腎衰的比例呈逐漸上升趨勢，本組患者中腫瘤患者占54.5%（18/33），而在早期報道中腫瘤患者僅占29%（9/31）[2]。且晚期腫瘤患者的全身狀況差，常伴有多系統、多臟器功能受損，對麻醉和手術的耐受性極差，對這類患者不建議采用過多侵入性治療，可采用簡單、損傷小、并發癥少且能有效解除梗阻的治療方法，上述腫瘤組患者采用膀胱鏡逆行插管成功3例，在彩超引導下以F8的細導管引流成功14例，1例穿刺失敗改開放腎造瘺術，術后患者受損的腎功能均得到不同程度改善，且對患者損傷小，無嚴重并發癥發生[4-5]。但是腫瘤組患者常伴有不同程度凝血功能的障礙，應警惕引流術后持續的、不可控制的出血可能。

對于結石導致的上尿路梗阻性腎衰的治療，首先采用最簡單的、創傷小的方法即膀胱鏡下逆行插管技術，盡早解除梗阻，恢復尿流通暢，有效防治感染，糾正酸堿、水電解質平衡紊亂，待腎功能好轉后再擇期行體外震波碎石或輸尿管鏡碎石[6-8]。而對于插管失敗的患者，則傾向于一期處理雙側上尿路結石，解除結石梗阻，因為患者年齡多較年輕，一般營養狀況尚可，病程短，對于手術的耐受力高，特別是近年來腔內微創碎石技術廣泛開展，技術水平不斷提高，為同期處理雙側上尿路結石提供了安全保障。而傳統開放手術取石，因創傷大，術后恢復慢，應用的比例越來越少。傳統的理論認為，雙側上尿道結石應根據結石停留部位及雙腎的功能情況分次處理，但有研究認為，對于輸尿管中下段結石患者，可以直接使用輸尿管鏡碎石，不僅創傷小，而且可以同時處理雙側結石。對于雙側輸尿管上段結石，在患者尚未出現明顯生命體征變化，且無嚴重心肺系統疾等合并癥，也可以采用雙側輸尿管鏡碎石，或者行雙側經皮腎鏡碎石，既可以一起解除雙側梗阻，改善腎功能，又避免患者遭受再次手術的痛苦，減少患者的經濟負擔，但是輸尿管鏡術中水流灌注可導致腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流，病原菌入血，可能出現感染性休克等嚴重并發癥。所以術前應完善輔助檢查，明確有無尿路感染、膿腎存在，對于合并感染的患者，手術應以解除梗阻為目的，不必強求處理結石，盡可能縮短手術時間，降低手術風險。

不管是何種病因導致，對于這類腎后性腎衰患者的圍手術期處理尤為關鍵，它與腎性因素引起的腎衰不同，不能輕易使用利尿劑，因為它會使得腎盂內的壓力進一步升高，從而加重腎臟的損害。有研究認為，濫用利尿藥物，會導致解除梗阻后的腎功能恢復延緩，甚至不能完全恢復。術前最重要的是嚴格控制入水量，并注意血鉀濃度。相關研究表明，梗阻時間和腎單位損害程度呈正相關，因此，處理此類疾病最重要的是在最短時間內解除梗阻、引流尿液、防治感染。

總之，由于此類患者的特殊病理生理狀態，臨床醫生應根據具體情況，在及早解除梗阻的原則下，盡可能地選擇非開放性手段，而且密切注意圍手術期的病情觀察與處理。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-18）