偽造假病歷進行醫(yī)療保險詐騙的調(diào)查分析

顧棟軍++李治華

摘 要：近年來，隨著新農(nóng)合籌資水平和保障水平的不斷提高，受惠群眾越來越多，新農(nóng)合受到了廣大群眾的歡迎。然而，新農(nóng)合基金監(jiān)管難度不斷增大的問題也隨之而來，偽造假病歷騙取醫(yī)保現(xiàn)象十分突出。分析偽造假病歷騙取醫(yī)療保險基金的原因、特征和鑒別方法，對如何打擊和防范騙取醫(yī)療保險犯罪，切實保障醫(yī)療制度的實施具有現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：偽造假病歷；醫(yī)保；詐騙；調(diào)查分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國特有的互助共濟的一種醫(yī)療保障制度，它在保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。近年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全面推廣，籌資水平逐年提高，廣大城鄉(xiāng)居民參合意識逐步增強，醫(yī)療保障水平不斷得到提高，新農(nóng)合受到廣大人民群眾的一致好評。然而，個別不法分子為謀取不法利益，不惜鋌而走險，用各種手段偽造、購買偽造假發(fā)票和假病歷，妄圖用虛假的住院手續(xù)套取新農(nóng)合資金。

2016年以來，我縣發(fā)生多起以購買虛假病例及醫(yī)療票證，虛構(gòu)農(nóng)民在外治病報銷費用，詐騙新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費案件，嫌疑人先后欲在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心詐騙醫(yī)保金高達30余萬元，群眾反映強烈。現(xiàn)結(jié)合辦理的幾起騙保案件情況進行總結(jié)分析，供大家今后辦理此類案件參考。

一、我縣醫(yī)療保險詐騙案件頻發(fā)的原因

（一）參合農(nóng)民法律意識薄弱，貪圖利益，無知無畏

從我縣辦理的案件來看，大部分犯罪嫌疑人是農(nóng)民，有的是受利益的誘惑鋌而走險，有的礙于親戚朋友面子提供相關(guān)資料，有的則在利益驅(qū)動下放松警覺，存在僥幸心理，與其一起參與實施詐騙犯罪。

（二）工作人員鑒別能力不高，審核不嚴

從我縣辦理的案件來看，犯罪嫌疑人全部是利用偽造假的疾病證明、費用清單及住院收費收據(jù)到新農(nóng)合辦報銷費用。偽造使用的醫(yī)療收據(jù)票據(jù)的面值相對較大，一般為2萬元直至10萬元不等，但工作人員對醫(yī)療發(fā)票審核時并沒有有效的識別出票據(jù)的真?zhèn)卧旒伲矝]有及時到村居兩委及省外住院的醫(yī)院核實此病人住院的真實性。

（三）內(nèi)部管理松散沒有按章辦事，漏洞不少

從我縣辦理的案件來看，我縣醫(yī)保中心對市、縣外住院報銷醫(yī)療費用的審核、報銷程序的不規(guī)范，沒有出臺針對省級大醫(yī)院和省外醫(yī)院的大額票據(jù)的審核鑒別制度等，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的工作人員未盡必要審查義務的情況下為不法分子行方便之門，使犯罪分子騙取醫(yī)保金頻頻得手。

（四）醫(yī)保信息服務體系不健全。由于醫(yī)療費報銷受地域限制，渠道不暢通，信息不能共享，造成異地就醫(yī)人員的費用報銷、醫(yī)療資料等不能跨區(qū)域管理，給犯罪分子造假預留了空間。

二、偽造假病歷騙取醫(yī)保產(chǎn)生的危害

偽造假病歷騙取醫(yī)保危害很大，除了給新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的審核工作帶來許多困難和諸多不便外，實際上更影響新農(nóng)合保障制度的正常運行，造成醫(yī)保資金大量流失。另外，對于真正生病需要救助的群眾來說，偽造假病歷騙取醫(yī)保行為也是一種嚴重的不公平。對偽造假病歷騙取醫(yī)保如若不加以遏制，堅決查處，勢必會呈井噴式出現(xiàn)，給新農(nóng)合基金造成極大的威脅和難以估量的損失。

三、偽造假病歷騙取醫(yī)保的主要特點

（一）犯罪嫌疑人文化程度不高

法律觀念淡薄、多采取結(jié)伙的方式作案。從我縣破獲的幾起案件來看，嫌疑人都沒有固定職業(yè)，大部分為有打工史的農(nóng)民，文化程度大多是高中及以下文化。犯罪嫌疑人一般是說服自己親戚、朋友與其一起參與詐騙犯罪，有的負責聯(lián)系制偽造假窩點，有的負責傳遞農(nóng)戶醫(yī)療信息、匯款等。

（二）犯罪嫌疑人提供的假醫(yī)療票證以省外醫(yī)院為主

據(jù)調(diào)查，票據(jù)提供地和虛偽造假病例就診醫(yī)院均為北上廣等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。犯罪嫌疑人在取得農(nóng)戶的醫(yī)保證件后，把證件信息發(fā)送到事先聯(lián)系好的制偽造假窩點，制偽造假窩點按照證件上的信息偽造虛偽造假材料，犯罪嫌疑人通過銀行匯款以2000元以上不等的價格購買數(shù)萬元的假醫(yī)療票證。

（三）假醫(yī)療票證手續(xù)較為完整，形式多樣

偵查發(fā)現(xiàn)，犯罪嫌疑人提供的假醫(yī)療票證手續(xù)較為完整，不認真核對真假難辨。且有以下幾種表現(xiàn)形式：一是以少充多型。有些犯罪嫌疑人在某醫(yī)院住院真實的發(fā)生了費用，但是可能花費的數(shù)額比較小，為了多套取報銷費用，而做出比實際數(shù)額多數(shù)倍甚至數(shù)十倍的虛假費用清單和發(fā)票。二是欺瞞時間型。這種形式的起因大多是犯罪嫌疑人前幾個年度未參合卻發(fā)生了大額的醫(yī)療費用不能報銷，而本年度患者參合了，在這種情況下，犯罪嫌疑人將以前的病歷完整提供給造假分子，從而做出除住院時間外其他資料都是真實的病歷。三是套用他人型。這種形式的特征是所提供假病歷往往除姓名住址外，其他病歷完全套用他人真實發(fā)生的病歷。四是缺少門診病歷和門診檢查發(fā)票及每日清單。犯罪嫌疑人根本沒有任何疾病，也沒有去過正規(guī)的醫(yī)院，只是通過各種途徑購買假發(fā)票和病歷手續(xù)妄圖前來套取新農(nóng)合基金。但住院每日清單，對于做偽造假者來說，沒有正規(guī)醫(yī)院的終端系統(tǒng)，要把數(shù)額巨大的發(fā)票金額分解到清單，再分解到每日清單和醫(yī)囑中去，并且要確保前后相符，這是一件非常繁雜和浩大的工程，所以，偽造假病歷制作者一般不會提供每日清單。

四、幾點防范建議

（一）加大法制宣傳，增強農(nóng)民群眾的法律意識

一是在村委、社區(qū)、各級醫(yī)院公示欄中張貼醫(yī)保政策宣傳圖和設(shè)立警示牌。二是通過電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體進行案例警示教育。使老百姓養(yǎng)成誠實勞動致富的觀念，同時提高防騙能力，加強醫(yī)保卡、身份證等個人信息的保護，規(guī)避可能引發(fā)的責任風險，使他們認識到明知他人利用自己的醫(yī)保卡非法套取醫(yī)保資金而提供幫助是涉嫌犯罪行為，要承擔相應的法律責任。

（二）加大職業(yè)培訓力度，特別是加強工作人員辨別真?zhèn)卧旒籴t(yī)療發(fā)票的能力

審核是規(guī)避保險詐騙的第一道關(guān)口，十分關(guān)鍵。建議相關(guān)部門要對服務窗口工作人員如何辨別醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M行專門培訓，比如審核時看票據(jù)是否由財政部門統(tǒng)一監(jiān)制、票據(jù)紙質(zhì)手感以及表面的防偽標識、發(fā)票號碼有無重復、票面有無機器壓痕及打印針孔、打印字跡的鮮艷度、規(guī)則度以及是否易涂改；看票據(jù)上醫(yī)療機構(gòu)公章的形狀和清晰度。同一醫(yī)療機構(gòu)，收費收據(jù)的開票日期、住院日期、發(fā)票號碼順序之間是否存在邏輯錯誤等等。

（三）職能部門要完善制度、堵塞漏洞，盡量避免不法分子有空子可鉆

一是完善醫(yī)療報銷備案登記制度。對外出務工的參合農(nóng)民工等人員可由當?shù)卣⒋寰觾晌宓鬃樱⒌疆數(shù)匦l(wèi)生部門備案。對省外就醫(yī)報銷費用的農(nóng)戶需持有村委或居委的醫(yī)療情況證明書連同報銷資料一并審核。二是實行大額醫(yī)療發(fā)票集體聯(lián)合審核制度。對省級大醫(yī)院和省外醫(yī)院的大額票據(jù)（單筆超過一萬元）要由市、縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)集體審核鑒別，必要時請當?shù)刎斦块T、公安部門和醫(yī)療機構(gòu)共同參與。三是建立異地醫(yī)保管理信息化和網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換平臺。整合醫(yī)院就醫(yī)信息系統(tǒng)，做到數(shù)據(jù)互通，資源共享，取代經(jīng)辦機構(gòu)辨別假醫(yī)療票證的真?zhèn)味扇〉膶嵉鼗卦L制度。

（四）加大查處和打擊力度。公安機關(guān)要主動介入，運用多種偵查手段嚴厲打擊違規(guī)套取新農(nóng)合保險資金的不法行為，做到發(fā)現(xiàn)一起查處一起，深挖本領(lǐng)域的詐騙、制販偽造假發(fā)票等犯罪，確保新農(nóng)合這一醫(yī)療保障制度的安全有效運行。

作者簡介：

顧棟軍，男，臨泉公安局經(jīng)偵大隊民警；李治華，男，刑法學碩士，高級執(zhí)法資格警察，臨泉公安局經(jīng)偵大隊副科級民警