急性冠狀動脈綜合征患者治療后合并出血的相關因素分析

王佟+郭華+袁艷敏+陸強

（河北省滄州中西醫結合醫院心內科，河北滄州 061001）

[摘 要] 目的：分析急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者治療后合并出血的相關因素。方法：以我院2010年5月～2016年5月收治的接受經皮冠脈介入治療（PCI）的1109例ACS患者為研究對象，進行回顧性分析。參照GUSTO出血分級標準，按照患者治療后出血事件發生情況，將發生出血事件者納入出血組，將未發生出血事件者納入未出血組，計算患者治療后合并出血發生率，并比較兩組患者基線臨床資料，將存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響ACS患者治療后合并出血的相關因素。結果：1109例患者中，共有52例治療后發生出血，發生率為4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分別占34.62%、28.85%、36.53%。多因素分析示，年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素（P<0.05）。結論：ACS患者治療后合并出血的相關因素包括年齡、性別、疾病狀態、治療方案等，應早期評估患者出血風險并調整治療策略，盡可能降低出血事件發生風險。

[關鍵詞] 急性冠脈綜合征；經皮冠脈介入治療；出血事件；危險因素

中圖分類號：R543.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-036-03

DOI：10.11876/mimt201704015

急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一組以冠脈粥樣硬化斑塊破裂所致血栓形成為病理基礎的臨床綜合征[1]。隨著經皮冠脈介入治療（PCI）及抗栓藥物的逐漸普及，近年來ACS患者預后質量得到明顯改善，缺血事件發生風險亦有所下降[2]。但隨之而來的出血風險上升可能造成再發出血甚至死亡，因此，如何平衡出血與缺血風險，在保證治療效果的基礎上降低院內出血發生率，一直是臨床醫師面對的重大挑戰[3]。本研究選取1109例ACS患者，就其治療后合并出血發生情況及相關因素進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2016年5月我科接受經皮冠脈介入治療（PCI）的1109例ACS患者為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：1）符合ACS臨床診斷標準[4]；2）接受規范化PCI等相關抗栓治療。排除病例資料不完整者與治療后7 d內死亡者。

1.2 分組方法

參照GUSTO出血分級標準，按照患者治療后出血事件發生情況，將發生出血事件者納入出血組，將未發生出血事件者納入未出血組。分級標準[5]：1）大出血：需要干預的顱內出血或出血所致血流動力學不穩定，嚴重威脅生命；2）中度出血：需干預的出血但未導致血流動力學不穩定；3）小出血：小傷口出血、瘀點瘀斑等，但未達到大出血、中度出血標準。出現上述任意一種出血即判定為治療后合并出血。

1.3 分析方法

計算患者治療后出血發生率，對患者性別、年齡、ACS類型、體質量指數、既往出血史、并發癥等基線資料進行單因素分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，將存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

1109例患者中，共有52例治療后發生出血，發生率為4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分別占34.62%、28.85%、36.53%。

單因素分析示，出血組與未出血組年齡、性別、NYHA心功能分級、體質量指數、肌酐清除率、血紅蛋白、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。多因素分析結果年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

PCI顯著降低ACS患者不良心血管事件發生風險，但為預防支架內血栓形成等缺血事件，術后雙聯抗血小板藥物的應用使其合并出血風險隨之升高[6]。既往報道表明，ACS患者治療后合并出血發生率為1%～14%，且出血事件的發生與腦卒中、心肌梗死、非計劃血運重建甚至死亡等不良結局均具有密切關聯[7-8]。本組患者PCI治療后出血發生率為4.69%，且其中大出血、中度出血共占63.46%，說明ACS患者治療后合并出血現狀值得重視，也進一步顯示出了解出血風險因素的必要性。

通過多因素分析，可以發現，年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素，其原因可能為：1）老年患者體質衰退明顯且往往合并多種疾病，基礎狀態較差，機體抵御治療后出血風險的能力偏低，且隨著年齡的增加，腎功能逐漸衰退往往造成肌酐清除率下降[9]，進一步加劇術后合并出血風險；2）女性患者圍絕經期雌激素水平的明顯變化常伴有凝血纖溶功能的顯著改變，且血管內皮細胞完整性下降，此時抗栓治療對消化道粘膜、血管的損傷更易造成出血尤其是大出血發生[10-11]；3）肌酐清除率低下說明患者腎功能嚴重受損，治療后其腎功能往往進一步惡化并伴隨著凝血功能下降[12]，故出血風險有所上升；4）長期高血糖狀態所致組織蛋白非酶糖化可引發血管彈性下降、血管內皮細胞損傷甚至凝血系統改變，加之抗栓治療前后應用的阿司匹林等藥物，均可提高出血發生風險[13-14]；5）GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對于ACS患者心血管事件的防治具有積極作用[15]，但該類藥物的抗血小板功效可能導致出血風險上升，一項回顧性分析示，若患者既往有消化道潰瘍史，應用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可使其消化道出血發生風險上升2倍[16]，印證了GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者治療中的危險性。

應全面收集患者年齡、性別、心功能分級、實驗室指標、既往史等基線資料，據此評估其出血風險并及時調整治療策略：對于高風險出血患者而言，應謹慎選擇抗凝藥物，建議選擇低分子肝素等不良反應相對較少的藥物并嚴格控制劑量；對于老年、消瘦、腎功能受損者，應進一步減少抗凝藥物用量，同時密切監測其部分凝血活酶時間，將該指標控制在50～70 s為宜[17]；若患者既往有消化道潰瘍史或粘膜/腔道出血史，治療期間應加用粘膜保護劑，降低消化道出血風險。此外，Whellan等[18]提示應注重穿刺操作的安全性，強調局部壓迫的有效性并盡量減少不必要的穿刺，避免操作不當所致治療后出血。

綜上所述，ACS患者治療后有一定的出血事件發生風險，且與患者自身狀態、疾病狀態及治療方案等具有密切關聯，據此評估其出血風險并調整干預策略有望降低患者出血發生率。

參 考 文 獻

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第一作者：王佟，本科，副主任醫師，研究方向：心內科臨床，Email：15632779889@163.com。