視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的凝血功能分析

王瑩+胡慶軍+劉濤+尚榮輝+鄧青+劉國華+王巍

摘要：目的 分析視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）患者的凝血功能情況，推測血栓形成是否是CRAO發(fā)病的主要危險因素。方法 回顧性研究將CRAO患者作為病變組，與之年齡、性別相匹配的普通人群作為對照組，進(jìn)行凝血功能檢查，將統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行t檢驗，評價凝血功能差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義及臨床意義。結(jié)果 60例病變組與60例對照組凝血功能進(jìn)行比較：49例男性病變組與49例男性對照組凝血功能進(jìn)行比較，PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原三項檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），卻無臨床意義。11例女性病變組和11例女性對照組凝血功能檢查，PT活動度和纖維蛋白原兩項，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），卻無臨床意義。結(jié)論 CRAO患者與普通人群相比，凝血功能檢查結(jié)果差異無臨床意義。CRAO患者無明顯血栓形成傾向，進(jìn)一步推測血栓形成不是CRAO的主要病因。

關(guān)鍵詞：視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；危險因素；凝血功能；凝血酶原時間；活化部分凝血活酶時間

Abstract：Objective To analyze the central retinal artery occlusion（central retinal artery occlusion，CRAO）the blood coagulation function of patients， whether that thrombosis is a major risk factor for the onset of CRAO.Methods A retrospective study of CRAO patients as the disease group，with age and sex matched normal people as control group，coagulation function examination，statistics the results of t test，the difference of coagulation function and clinical significance of evaluation of whether there is statistical significance.Results 60 cases of disease group and 60 cases of control group were compared with blood coagulation function：49 cases of male disease group and 49 cases of male control group blood coagulation function were compared，PT activity，international normalized ratio，fibrinogen three check，the difference was statistically significant（P<0.05），but no clinical significance.11 cases of female disease group and 11 cases of female control group coagulation tests，PT activity and fibrinogen of two，the difference was statistically significant（P<0.05），but no clinical significance.Conclusion The CRAO patients compared with the general population，coagulation function test results showed no clinical significance.CRAO patients had no tendency to thrombosis，further speculation that thrombosis is not the main cause of CRAO.

Key words：Central retinal artery occlusion；Risk factors；Coagulation function；Prothrombin time；Activated partial thromboplastin time

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）是眼科致盲性急癥之一，預(yù)后差。病因仍不是十分明確，尚無公認(rèn)有效的治療方法。普遍認(rèn)為該病的發(fā)生與栓子栓塞、血栓形成、血管炎癥、動脈痙攣、外傷等因素有關(guān)，栓子栓塞和血栓形成是最為重要的兩個因素。病因是治療的前提，哪個因素更為重要，備受關(guān)注。栓子栓塞在國際上已被多次討論，血栓形成報告較少，臨床用于篩查是否有血栓形成、凝血機(jī)制是否正常的三項指標(biāo)為：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplatin time，APTT）和纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）。由于該病發(fā)病率較低，文獻(xiàn)國內(nèi)尚無視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者凝血分析的報告。本研究對60例患者和60例對照組進(jìn)行凝血分析，為治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 2001年1月～2016年7月在北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院確診的CRAO患者60例，作為病變組；與之年齡、性別相匹配的普通人群60例作為對照組，進(jìn)行凝血功能檢查，病變組和對照組的年齡、性別具體情況見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為CRAO的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然急劇的視力下降，間接檢眼鏡查眼底可見視網(wǎng)膜黃斑區(qū)呈現(xiàn)“櫻桃紅點”，視網(wǎng)膜灰白水腫，動脈變細(xì)，甚至部分中斷，偶爾可見血管內(nèi)的栓子。熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼底病：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞；合并與凝血異常相關(guān)的疾病：白血病、產(chǎn)后大出血。

1.3研究方法 回顧性分析研究病變組和對照組全身系統(tǒng)疾病及眼部疾病史，根據(jù)年齡、性別進(jìn)行分組，對患者進(jìn)行凝血檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件11.5，對病變組和對照組凝血檢查結(jié)果進(jìn)行檢驗，了解血栓形成因素是否與RAO有關(guān)；用t檢驗對病變組和對照組，凝血功能檢查各項：凝血酶原時間、PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原，進(jìn)行比較，了解這些因素對CRAO的發(fā)病是否有影響。

2結(jié)果

2.1 60例病變組和60例對照組統(tǒng)計結(jié)果 60例病變組和60例對照組凝血功能檢查結(jié)果見表2。病變組與對照組進(jìn)行比較：在5項血液凝血功能檢查項目中，PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原三項檢查比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間兩項檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病變組與對照組凝血功能檢查異常結(jié)果，見表3。

凝血酶原時間正常值范圍是11～14 s，凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在。PT縮短異常意義：高凝狀態(tài)和血栓性疾病。本研究中，異常PT均為縮短，提示高凝狀態(tài)和血栓性疾病，病變組17例較為顯著，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。PT活動度病變組6例降低，提示高凝狀態(tài)和血栓性疾病，對照組1例升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值正常參考值：0.8～1.5，INR是患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家標(biāo)定的），意義同凝血酶原時間。本研究中，INR都在正常范圍內(nèi)，差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，卻無臨床意義。

活化部分凝血活酶時間正常參考值：21～35 s，是檢查內(nèi)源性凝血因子的一 種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，APTT延長的意義：凝血因子減低或缺乏，纖溶增強(qiáng)或見于高凝狀態(tài)或血栓性疾病。APTT異常結(jié)果有延長，有縮短，提示有人凝血因子缺乏或纖溶亢進(jìn)，也有人高凝狀態(tài)，病變組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異。

纖維蛋白原正常參考值：2～4 g/L，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB減少常見于DIC和原發(fā)性纖溶癥等；FIB增加：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)。FIB異常結(jié)果中，病變組以升高為主，提示非特異性反應(yīng)或是無纖溶亢進(jìn)；對照組以降低為主，提示纖溶亢進(jìn)，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，臨床意義不夠顯著。

2.2男性病變組與對照組，女性病變組與對照組統(tǒng)計結(jié)果 49例男性病變組和49例男性對照組凝血功能檢查結(jié)果見表4。男性病變組和對照組進(jìn)行比較：在5項血液凝血功能檢查項目中，PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原三項檢查比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間兩項檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

11例女性病變組和11例女性對照組凝血功能檢查結(jié)果見表5。女性病變組和對照組進(jìn)行比較：在5項血液凝血功能檢查項目中，PT活動度和纖維蛋白原兩項檢查比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間三項檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

3.1性別和年齡 本研究60例患者中，男性患者49例，女性患者11例，男性明顯多于女性，比例稍大。國外研究顯示男女比例為2∶1，國內(nèi)張惠蓉教授[1]研究的55例男女比例為1.2∶1，比例稍低可能與樣本例數(shù)少有關(guān)。男性較女性多，與男性接觸心腦血管高危因素較女性多有關(guān)，如吸煙、飲酒等。

60例患者，年齡17～84歲，平均年齡54.1歲，結(jié)果與趙珈珊和張惠蓉于1990的報告[1]相近。國外研究[2]顯示：RAO患者最多發(fā)生于60～80歲。本研究患者同國外相比較年輕，其原因可能有兩方面。一方面是近年來心腦血管的發(fā)病有年輕化趨勢，國內(nèi)外大量研究表明，心腦血管疾病發(fā)病年輕化[3]，而RAO的發(fā)病與心腦血管病密切相關(guān)。本研究為最近15年的研究結(jié)果，因此發(fā)病較年齡小。另一方面，可能與轉(zhuǎn)診有關(guān)，老年人活動不便，轉(zhuǎn)診相對青年人少。

3.2凝血功能分析 病變組與對照組在凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原三項重要指標(biāo)中，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間兩項檢查，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；纖維蛋白原兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但臨床意義FIB是急性時相蛋白，增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，或提示無纖溶亢進(jìn)，并不提示血液高凝或血栓性疾病，對本研究而言，無明顯臨床意義。

PT活動度的意義同凝血酶原時間，但可信度沒有凝血酶原時間更為有力，PT活動度兩組有統(tǒng)計學(xué)差異，但凝血酶原時間兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，故以凝血酶原時間為準(zhǔn)。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值意義同凝血酶原時間，本研究中INR都在正常范圍內(nèi)，差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，卻無臨床意義。

通過病變組和對照組的對照研究表明，兩組凝血功能在總體上差異無臨床意義。提示本組CRAO患者無血液高凝，血栓形成不是CRAO的主要病因。國內(nèi)尚無CRAO患者血液高凝與否的報告，僅有一篇有關(guān)于血液粘稠度的報告[4]顯示，以紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原為主的高血粘度在CRAO發(fā)病中有舉足輕重的作用。對于檢驗血液是否有血栓形成的傾向，凝血功能檢查較血液粘稠度檢查更有可信度。相關(guān)國外研究[5]顯示，CRAO與家族遺傳或后天獲得性血栓形成傾向（低蛋白C、高半胱氨酸、狼瘡抗凝物）有關(guān)。

普遍認(rèn)為CRAO的原因是栓塞或血栓形成，Sohan Singh Hayreh 關(guān)于CRAO研究顯示[6]栓塞遠(yuǎn)比血栓形成常見，這早在一百多年前就由Coats提出，藍(lán)山眼科研究[7]調(diào)查結(jié)果顯示膽固醇栓子占80%。Arruga和Sanders的研究[8]表明栓子的成分為：膽固醇占74%，鈣質(zhì)占10.5%，血小板纖維蛋白復(fù)合物占15.5%。文獻(xiàn)報告還有藥物栓子[9]。以及手術(shù)壓迫[12]、栓子脫落[11]等因素。抗凝和溶栓治療不夠科學(xué)合理，溶栓治療還會引起嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。

本研究進(jìn)一步表明，CRAO患者與普通人群相比，凝血功能檢查結(jié)果差異無臨床意義，無明顯血栓形成傾向，抗凝和溶栓等治療無病因依據(jù)[13]，不夠科學(xué)合理，時間窗還短[14]還會引起并發(fā)癥。CRAO患者無明顯血栓形成傾向，進(jìn)一步推測血栓形成不是CRAO的主要病因。

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編輯/王海靜