我國肺結核流行的主要危險因素及干預措施研究進展

黃惠珍

【摘要】 分析肺結核流行的主要危險因素，主要包括經濟落后、生活方式、基礎疾病、心理應激狀況和多重耐藥菌產生。干預措施包括強化健康教育，提高全民肺結核防控知識的知曉率，開展肺結核病的篩查和管理，對心理應激狀態差的患者進行干預，對基礎疾病進行干預，對多重耐藥菌進行干預。

【關鍵詞】 肺結核； 危險因素； 干預措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）11-0162-03

肺結核病是結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，嚴重危害人民群眾健康[1]。世界衛生組織公布2014年全球有960萬新發結核病病例，其中我國新發的病例為93萬，位列全球第三，是世界上22個結核病流行嚴重的國家之一[2]。在我國37種法定報告的甲乙類傳染病中，結核病的發病人數居第二位，死亡人數也居第二位，被列為我國重大傳染病之一。10年間，我國全面推行了現代結核病控制策略，肺結核發病率和死亡率較二十年前有所下降[3]，但我國結核病防治工作還面臨著諸多新的問題與挑戰。綜合文獻資料，我國肺結核流行的主要危險因素為：經濟落后、生活方式、基礎疾病、心理應激狀況差和多重耐藥菌產生等[4]。筆者就當前我國結核病流行的主要危險因素及其干預措施進行以下綜述。

1 主要危險因素

1.1 經濟落后

我國目前結核病高發區主要集中在經濟落后的邊遠地區和中西部農村以及務工流動人群[5-6]。經濟落后會帶來種種問題，居住擁擠、生活貧困、營養不良、受教程度低、過勞及工作環境粉塵超標等原因引起結核病高發。王黎霞等[7]在2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查研究中發現，肺結核患者的家庭年人均純收入為3292元，其中66.8%的患者家庭年人均純收入低于全國人均純收入水平的60%，這樣低收入的家庭受教育的程度相對經濟較好的低，結核病防治知識知曉率也低，黃梨煜等[8]采用多階段隨機抽樣，采用面對面詢問式的問卷調查，對北京、廣州、西安3個城市1005名外來務工人員肺結核病防治相關知識、信念及行為情況進行調查，約29.2%的被調查者了解肺結核的主要傳播途徑，絕大多數被訪者對肺結核的傳播途徑、主要癥狀并不了解，肺結核防治意識薄弱。經濟落后，巨大的生活壓力會導致生理、心理上的亞健康狀態，再加上工作環境粉塵超標及家居環境擁擠、潮濕，營養缺乏導致免疫功能下降[9]，一旦結核分枝桿菌從外源感染或內源復燃，極易患上肺結核。而家庭承擔主要經濟責任的“頂梁柱”由于高強度的勞動導致體力大量消耗，影響肺免疫細胞的功能，發生肺結核的可能性比其他家庭成員患肺結核的風險更大。

1.2 生活方式

多項研究表明，吸煙、被動吸煙、酗酒等生活方式都是肺結核的危險因素[10]。舒奇等[11]調查江西省部分地區800名結核病患者中，總吸煙率為45.9%，其中男性吸煙占60%，女性占40%，54.1%不吸煙者中部分患者有長期被動吸煙或長期廚房煙霧暴露史。這是因為吸煙、被動吸煙會損害呼吸道上皮細胞纖毛，導致巨噬細胞吞噬功能受限，從而使機體對吸入結核分枝桿菌的清除能力減少，增加患病風險[12]。吸煙、被動吸煙與飲酒關系密切，原因是由于飲酒的特定社交場所，飲酒與吸煙、被動吸煙現象常同時存在，大量乙醇對人體的免疫系統有影響，經研究每天飲酒超過40 g活動性肺結核的風險大幅升高。

1.3 基礎疾病

患有艾滋病、糖尿病、免疫抑制性疾病等基礎疾病及接受免疫抑藥劑患者因免疫能力下降，是肺結核的高危人群。

1.3.1 艾滋病 據世界衛生組織公布，每年世界上大約有96萬結核病患者同時都伴隨有HIV感染，使得部分地區的結核病感染顯著增加，這是由于艾滋病患者機體免疫功能極度低下，導致結核分枝桿菌致病能力提升，因此艾滋病病毒感染者中結核病發病率較普通人群高[13]，艾滋病和肺結核相互影響，促進病變，這是導致傳染病的死亡率增加的原因之一[14]，世界衛生組織調查發現在因肺結核死亡的病例中，1/3的患者都是HIV感染者。而吸毒、異性性行為、流動人口及采供血是我國感染艾滋病的主要途徑之一[15]。

1.3.2 糖尿病 糖尿病患病率在全球范圍內增高，而糖尿病合并肺結核患病人數也在逐年增多[16]，我國糖尿病的患病率較過去的10年增長了3倍。王任利等[17]對64例肺結核合并糖尿病患者進行調查得出糖尿病患者結核病的發病率比非糖尿病患者高3～4倍。糖尿病患者代謝紊亂、營養不良、免疫功能損害是肺結核發病的高危因素。李劍鵬[18]對75例結核病合并糖尿病患者進行臨床資料進行分析，結果為2型糖尿病合并肺結核的發病率呈逐年上升趨勢，且糖尿病合并肺結核患者的繼發性肺結核、空洞性肺結核、咯血、痰中帶血、病灶≥2個肺野的比例較普通肺結核患者更高。糖尿病合并肺結核患者臨床癥狀隱匿，癥狀嚴重，一旦發生，相互惡化，易并發營養不良、空洞形成、胸腔積液，病情進展迅速[19]，耐藥率發生高，使病情難以控制，治療效果欠佳。

1.4 心理應激狀況

由于全民對肺結核治療效果、傳播途徑等相關知識未能充分了解，肺結核患者得到社會支持度低，被排斥、拒絕、責難、貶低及羞恥，他們感覺自己像是有罪，多采用消極應對方式，其中未（離）婚患者為社會支持較低人群[20]，這是患者延遲就診和治療不依從的重要影響因素。夏麗萍[21]經調查191例結核病患者，有177例（92.72%）存在焦慮、抑郁情緒，原因各種各樣，包括擔心事業或勞動能力受損、不能治愈，在意周圍人看法，經濟問題，和對疾病傳染性感到擔憂等。而缺乏穩定婚姻關系如未（離）婚者和社會關系較孤立的個體更易患結核病[22]，精神疾病、意外事故合并結核病的患者，死亡率較婚姻穩定患者更高。

1.5 多重耐藥菌產生

近年來多重耐藥菌肺結核危害日益凸顯，黃曙海等[23]對廣西進行肺結核耐藥性調查分析得出結論，多次治療或多次中斷、女性、壯族、經濟收入低、非聯合用藥患者等可能是導致復治患者耐藥的危險因素。因此獲得性耐藥是廣西耐藥結核病產生的重要原因[24]。邊學峰等[25]選取全國五個項目市調查69例耐多藥肺結核患者發現耐多藥肺結核患者多數為首次抗結核治療不規范及管理管理不規范的情況。結核病一旦發生耐藥，則病情遷延不愈，導致進一步傳播，成為結核病控制的難點。李衛彬等[26]對70例接受耐多藥治療的肺結核患者調查進行調查，只有32例治愈，治愈率僅為45.71%。

2 干預措施

近年來，我國政府對結核病非常重視，制定了全國結核病防治規劃，指明了我國“十二五”期間結核病防治工作的方向，防控工作以農村地區和經濟欠發達地區為重點。經濟投入不斷加大，對部分地區已經開展免費篩查、免費提供一線抗結核藥品治療和隨訪檢查。

2.1 強化宣傳教育，提高全民肺結核防控知識的知曉率

以“世界防治結核病日”主題宣傳活動為契機，廣泛動員社會各界參與開展“百千萬志愿者結核病防治知識傳播行動”結核病防治宣傳，提高全民結核病防治核心信息知曉率。進行健康教育，能提高相關知識的知曉率及治療依從性，從而對控制結核病起一定的促進作用[27]。保持環境通風良好，空氣流通，減少漂浮于空氣中結核分枝桿菌，降低肺結核病的發生率。宣傳有益健康的生活方式，采取積極措施，減少人們吸煙、酗酒等不良行為。加強集聚場所和家庭隔離措施知識的宣傳，可以降低密切接觸者肺結核病的發生率。

2.2 開展肺結核病的篩查和管理

流動人口肺結核是當前中國結核病控制的一大難題，發現不及時、患者流動性較大是結核控制的難點。篩查是肺結核患者的主要檢查方式，要對監獄、勞教所、看守所、拘留所等場所的被監管人員、戒毒康復場所的戒毒人員、農民工、學生和結核病密切接觸者開展結核病提供免費篩查，盡早發現肺結核患者。規范患者的管理，流動患者跨區域管理，非住院患者需要保證用藥依從性，確保治愈率。對在醫療機構治療的肺結核患者做好隔離措施，阻斷傳播途徑，保護易感人群。對醫療廢物的規范管理，不斷完善醫療廢物管理的相關規范和標準，保護好易感人群。

2.3 對心理應激狀況差的干預措施

經調查研究，肺結核患者的主觀支持、客觀支持及支持總分均顯著低于健康人。主觀支持是肺結核保護因素，因此應采取措施減少情緒應激、避免消極應對和增強社會支持，社會支持包括家庭、朋友或同事、伙伴、社團等個人或組織給予物資支持和精神支援，對患者具有重要意義。尤其注意未（離）婚患者的心理狀況，以促進肺結核的控制。加強宣全肺結核病的治療效果及預防措施，減少人們對肺結核的恐懼心理，讓患者家人及周圍朋友能接受支持他們對增加患者治療疾病的信心。對貧困流動人口結核病患者提供了交通費和營養費等關懷和救助，極大地提高了患者的治療依從性。特別對經濟困難家庭中主要承擔經濟責任的人員，社會應更多關注，而家人亦要多關心、體貼。醫院應注意對焦慮、抑郁的肺結核患者開展心理護理，促進其心理健康，幫助患者早日康復。

2.4 對基礎疾病的干預措施

2.4.1 對艾滋病患者的干預措施 加強雙重感染防治，主要是對艾滋病傳播源頭的遏制，如靜脈吸毒的干預、危險性行為的干預、流動人口的干預。艾滋病合并肺結核的中毒癥狀不典型，極易忽視，早期診斷主要依靠實驗室指標和影像學改變，CT表現有一定特點，在診療過程應仔細甄別，早期識別、診斷以便提高其診斷率[28-29]。為結核合并艾滋病患者提供治療與關懷，提高患者生活質量。抗結核藥物聯合高效抗逆轉錄病毒藥物治療艾滋病合并肺結核病，近期療效明顯，能有效地提高AIDS/TB患者生存質量并延長壽命；在條件許可的情況下，盡可能同時進行抗結核與抗病毒治療，以期達到最佳治療效果及盡可能地降低病死率；在我國廣大農村可不住院治療，家庭成員從旁輔助，村醫督導，定期監測隨訪，使用抗結核藥物聯合高效抗逆轉錄病毒藥物治療艾滋病合并結核病患者[30]。加強艾滋病合并肺結核患者的心理護理，可以提高艾滋病合并肺結核患者的治愈率和生存率。張宗云[31]對艾滋病合并肺結核患者的心理問題進行調查發現，此類患者的心理問題與單純性肺結核患者的心理問題存在顯著性差異，如果醫護人員了解和掌握患者的心理特征，運用心理學的方法，合理運用語言和非語言的溝通，疏導艾滋病合并肺結核患者的不良情緒，糾正不當行為，進行有效的心理護理，可有效地促進其康復。

2.4.2 糖尿病的干預 重視糖尿病患者的定期檢查，及時發現肺結核，以利早期診斷和規范治療，對肺結核的控制有積極的意義，加強糖尿病與結核病兩種疾病的管理與控制，加強糖尿病患者社區管理，有效控制血糖也能對肺結核治療起到作用。糖尿病患者的體質量、血糖與肺結核預后密切相關。鄭會秋等[32]認為糖尿病合并肺結核患者體重的控制十分重要，建議將BMI控制在23.9 kg/m2以內。同時定期進行血糖檢測，將血糖控制在理想水平，是防治糖尿病合并肺結核的關鍵[33]。加強對肺結核患者的糖尿病防治知識的健康教育，尤其是男性和中老年患者。肺結核合并糖尿病患者病情重，菌陽性率、肺空洞率較高，耐藥明顯；血糖控制情況、服藥習慣和耐藥是影響肺結核合并糖尿病預后的主要因素[34]。

2.5 對多重耐藥菌的干預措施

治療耐多藥結核患者從而降低疫情。肺結核主要傳播途徑為呼吸道傳染。普通肺結核患者免疫力低下，吸入患者咳嗽排出的結核菌后更容易感染，因此在開展耐多藥肺結核控制的同時，要加強普通肺結核患者的治療管理，做好個人防護措施[35]。擴大耐多藥肺結核診療覆蓋面，積極推廣快速診斷方法，縮短耐多藥肺結核患者的診斷時間。已經確診的耐多藥肺結核患者要住院規范化治療，通過規范化治療來治愈耐多藥肺結核患者，控制耐多藥肺結核傳染源。加強耐多藥肺結核患者出院后的轉診工作，加強醫務人員培訓，建立健全結核防控機構與?？漆t院的雙向轉診系統[36]。加強科學研究等防治措施。吸收、借鑒和推廣國際先進的結核病防治技術及成功經驗，積極參與結核病防治國際合作，研發新型診斷方法、藥物和疫苗，以便更好的遏制耐多重耐藥結核菌患者數量上升的發展趨勢。

參考文獻

[1]李蘭娟，任紅.傳染病學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2015：200-214.

[2]王黎霞.中國結核病防治工作現狀分析[J].中國公共衛生，2012，28（4）：413-414.

[3]余志強，雷世光，宋沈超，等.2002-2013年貴州省涂陽肺結核病人登記資料及防治任務量完成情況分析[J].中華疾病控制雜志，2015，19（9）：960-962.

[4]何志青，胡貴方，資青蘭，等.廣州市肺結核發病危險因素的調查研究[J].中國防癆雜志，2012，34（7）：425-432.

[5]夏愔愔，杜昕，陳偉，等.2010年全國肺結核患病率地區差異分析[J].中國防癆雜志，2012，34（12）：803-807.

[6]杜昕，劉二勇，成詩明.2010年全國登記流動人口新涂陽肺結核患者特征分析[J].中國防癆雜志，2011，33（8）：461-465.

[7]王黎霞，成詩明，陳明亭，等.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508.

[8]黃梨煜，呂書紅，任學鋒.城市外來務工人員肺結核病防治相關知識、信念及行為調查[J].中國健康教育，2010，26（3）：187-190.

[9]王志剛，許慶華，蘇密龍.肺結核患者營養不良與免疫功能的相關性[J].醫學綜述，2013，19（21）：144-145.

[10]陳夢施，湖南省漢族人群MBL與MASP2基因多態性與相關因素對結核易感性的綜合影響研究[J].中南大學，2014，5（4）：129.

[11]舒奇，邱林西，黃欽.江西省部分地區結核病患者吸煙狀況調查[J].中國初級衛生保健，2012，26（12）：27-28.

[12]靳成娟，杜建，楊懷盛，等.中國人群肺結核發病危險因素的薈萃分析[J].軍事醫學，2014，38（5）：355-361.

[13]廖慶華，鐘球，周琳，等.艾滋病病毒感染者中肺結核的患病情況分析[J].廣東醫學，2010，31（15）：1926-1927.

[14]寧鵬岑.艾滋病及肺結核的統計分析與預防策略[J].福州：福建師范大學，2015：2-72.

[15]黃永紅，潘祥奮.我國艾滋病流行的主要危險因素及干預措施研究進展[J].右江醫學，2015，43（6）：754-758.

[16]陳紅光，劉民.糖尿病對肺結核疫情影響的流行病學研究進展[J].中國預防醫學雜志，2012，13（5）：387-390.

[17]王任利，么作義，喻昌利.老年肺結核合并糖尿病64例臨床分析[J].首都醫藥，2014，21（6）：34.

[18]李劍鵬.75例糖尿病合并肺結核患者臨床特征及預后分析[J].吉林醫學，2011，32（27）：5640-5641.

[19]郭星榮，馮烈.桂西地區壯族2型糖尿病合并肺結核患者臨床特征及淋巴細胞亞群分析[J].暨南大學學報，2016，37（2）：87-90.

[20]資青蘭，何志青，胡貴方，等.肺結核患者應對方式和社會支持的研究[J].護理管理雜志，2013，13（7）：457-459.

[21]夏麗萍.中年肺結核患者焦慮抑郁情緒狀況調查及心理護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（15）：129-130.

[22]舒文，后永春，張國良，等.廣州市番禺區肺結核發病影響因素的病例對照研究[J].醫學與社會，2013，26（2）：1-3.

[23]黃曙海，藍如束，劉飛鷹，等.廣西壯族自治區肺結核耐藥性調查及復治患者耐藥相關因素分析[J].中國防癆雜志，2013，35（9）：711-717.

[24]羅丹.廣西耐藥結核病流行特征及結核分枝桿菌基因分型的研究[D].南寧：廣西醫科大學，2013.

[25]邊學峰，孟慶躍，孫強，等.耐多藥肺結核患者首次抗結核治療過程調查[J].中國公共衛生，2011，27（4）：385-387.

[26]李衛彬，馬麗萍，李新旭，等.耐多藥肺結核患者治療結果及其影響因素調查[J].臨床肺科雜志，2012，17（10）：1831-1834.

[27]曹松玉，王蓓.我國肺結核病患者結核病健康教育干預效果的Meta分析[J].中華疾病控制雜志，2011，15（2）：119-122.

[28]沈勁松，岳冀，張娜，等.江艾滋病合并肺結核35例CT征象分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）：48-49.

[29]黃俊榕，尉理梁.艾滋病合并肺結核的臨床診斷研究[J].河北醫學，2015，21（3）：410-413.

[30]殷繼國，何衛華，練祖銀，等.湖北省隨州市艾滋病/肺結核病雙重感染患者抗結核治療與抗病毒治療效果分析[J].中國預防醫學雜志，2015，16（3）：171-174.

[31]張宗云.艾滋病合并肺結核的心理護理要點[J].基層醫學論壇，2009，13（9）：810-811.

[32]鄭會秋，杜建，舒薇，等.肺結核合并糖尿病危險因素分析[J].中國病原生物學雜志 ，2015，10（12）：1078-1081.

[33]尹洪云，劉一典，史祥，等.糖尿病肺結核影像學特點與血糖相關性分析[J].中國防癆雜志，2010，32（10）：652-655.

[34]鄭春蘭，胡旻慧，趙麗，等.肺結核合并糖尿病臨床特征和預后的多因素分析[J].武漢大學學報（醫學版），2013，34（4）：106-109.

[35]陳誠，李仁忠，陳明亭，等.全國結核病流行病學抽樣調查及各省耐藥監測中耐藥結核病疫情資料分析[J].疾病監測，2013，28（4）：265-268.

[36]陳誠，王前，李仁忠，等.耐多藥肺結核醫療與預防合作現狀調查[J].中國健康教育，2013，27（5）：413-416.

（收稿日期：2016-12-16）