鎖定鋼板結合磷酸鈣骨水泥治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折療效分析

楊樹龍++李永勝

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板結合注射式磷酸鈣骨水泥治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 采用鎖定鋼板結合可注射式磷酸鈣骨水泥（CPC）對該院從2014 年8 月—2016 年5月收治的22 例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者進行治療。結果 22例患者術后均獲得10～18個月（平均15.6個月）隨訪，所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時間10～16周，平均12.7周，術后無感染及內固定松動發生，根據Neer評分評定，顯效15 例，有效4例，無效3例，總有效率為86.4%。結論 注射式磷酸鈣骨水泥具有安全、方便、不良反應小、填充骨缺損，尤其可強化鎖定螺釘在肱骨近端的把持力，從而增強鎖定鋼板固定骨質疏松患者肱骨近端骨折的穩定性，臨床療效滿意。

[關鍵詞] 骨質疏松；鎖定鋼板；磷酸鈣類；肱骨近端骨折

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0008-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of locking plate and calcium phosphate cement in treatment of senile proximal humerus NeerⅢand Ⅳtype fractures. Methods 22 cases of senile patients with proximal humerus NeerⅢand Ⅳtype fractures admitted and treated in our hospital from August 2014 to May 2016 were selected and treated with locking plate and calcium phosphate cement. Results 22 cases were followed up for 10 months to 18 months， 15.6 months on average after operation， and all fractures of patients were cured， and the healing time was between 10 weeks and 16 weeks， 12.7 weeks on average， and there was no infection or internal fixation after operation， and according to the Neer score， 15 cases were markedly effective， 4 cases were effective and 3 cases were ineffective， and the total effective rate was 86.4%. Conclusion The CPC is safe and convenient with few side effect， which can fill the bone defect， especially can intensify the grip force of lock screw in the proximal humerus thus enhancing the stability of locking plate in fixing the fractures of the proximal humerus of osteoporosis patients， and the clinical curative effect is satisfactory.

[Key words] Osteoporosis； Locking plate； Calcium phosphates； Fractures of the proximal humerus

在臨床上肱骨近端骨折是比較常見的骨折，在該類骨折中，60歲以上患者占70%，近30年內該年齡段發病率增長近3倍[1]。骨折后患者疼痛、功能障礙影響正常生活，嚴重者可致殘，給患者及家屬帶來了巨大的精神及經濟負擔。老年人多伴有骨質疏松，骨折復位后常伴有明顯的骨質缺損，為了使患側肩關節早期功能鍛煉，為避免術后內固定松動、脫落和骨折延遲愈合及畸形愈合，為對骨折復位后提供有效力學支撐。從2014 年8 月—2016 年5月該科對22 例肱骨近端骨折老年患者均使用可注射式磷酸鈣骨水泥（Calcium phosphate Cement ，CPC）注入預植入肱骨近端鎖定螺釘的釘道內，填充局部骨缺損，同時增強肱骨頭內鎖定螺釘的把持力為鎖定鋼板固定肱骨近端骨折獲得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院治療的22 例肱骨近端骨折患者，男13例，女9 例， 年齡60 ～76 歲，平均65.7歲。受傷原因：高處墜落傷2例，機動車交通事故傷3例，行走時摔傷17例。所有患者入院后常規給予肩關節拍正位+穿胸位X 線片（圖1）及肩關節CT+三維重建檢查 ，評判骨折類型及肱骨頭骨是否存在缺損。所有病例肱骨近端骨折分類方法按照Neer分型進行分類，其中Neer三部分骨折12例，四部分骨折10例；所有患者均為無合并血管、神經損傷的閉合性骨折，受傷到手術間隔時間為1～5 d， 平均2.4 d。所有患者術中使用鎖定鋼板結合骨水泥（CPC）固定肱骨近端骨折。

1.2 手術方法

麻醉方式采用臂叢麻醉或全身麻醉?；颊呷∩碁┮挝?，取三角肌與胸大肌間入路，注意損傷頭靜脈， 逐層分離進入，為了更好能夠顯露骨折端，必要時將三角肌前部肌肉部分分離，注意損傷臨近的腋神經。術中盡可能不切開關節囊，避免過度剝離，注意保護骨折片上的骨膜、關節囊及肩袖血運。確定大、小結節及結節間溝位置。充分暴露骨折部位，清除血凝塊，用撬撥推壓的方法將移位的骨折塊進行復位，復位滿意后，用克氏針給予臨時固定骨折塊，在C型臂X線機透視下確認復位滿意后，選擇合適長度的鎖定鋼板安放于肱骨大結節頂點下0.5 cm，結節間溝后緣1 cm處的位置上。為更好的顯露接骨板遠端，在三角肌止點前方將切口向遠端作適當的縱向延長。再次在C型臂X線機透視下確認骨折端對位對線、鎖定鋼板貼附程度及位置滿意后；在接骨板近側端使用鉆頭導向器作引導，鉆孔，探查釘道的深度，確保與關節腔不相通，并選擇好合適長度的2～4枚鎖定螺釘準備在相應的釘道擰入。生理鹽水徹底沖洗釘道，將CPC 攪拌為可流動狀態后裝入5 mL注射器內，使用時將注射器內的CPC注入骨水泥推桿，當骨水泥呈牙膏狀時，將CPC推桿植入肱骨近端的釘道入口處，緩慢推骨水泥推桿，向一側釘道內注入0.8～1.2 mL骨水泥，同法處理肱骨近端的其他釘道，注入時應一邊注入CPC一邊在”C”型臂X線機透視下觀察骨水泥在肱骨頭內的彌散程度，注入CPC時不要一次注入過多，當CPC達到離軟骨面0.5 cm時停止，隨后迅速植入相應的鎖定螺釘，再次使用”C”型臂X線機透視，確定植入的鎖定螺釘與CPC的結合情況（鎖定螺釘被CPC包繞），證實骨折復位佳、內固定可靠。遠端以皮質骨螺釘固定。用不可吸收縫線將小的碎骨塊及撕裂的肩袖通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行修補縫合，拔出臨時固定的克氏針。被動活動肩關節檢查骨折固定是否結實可靠，肩關節活動是否有摩擦感；放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術后處理及康復訓練

術后預防感染使用抗生素2 d，同時給予消腫、止痛對癥治療；術后均使用三角巾固定患肢，第2天患肩逐漸開始行肩關節鐘擺樣運動以及被動外旋、前屈功能鍛煉；2周后開始主動運動，但是避免患肢持重；術后6～8周根據骨痂生長情況逐步開始在前屈上舉、后伸、內旋及外旋抗阻力功能鍛煉?；颊呔?、6及12個月定期隨訪。

1.4 隨訪及觀察指標

隨訪及觀察指標術后3d 復查肩關節CT 平掃及三維重建， 術后3、6 個月及1 年復查患肢正、側位X 線片（圖2）。末次隨訪采用Neer 百分制評定方法[2]對肩關節功能進行評價；評定內容包括疼痛、功能、活動范圍和解剖復位等多個項目，總分100分，評分越高，療效越好。顯效：80分≤Neer評分≤100分；有效：60分≤Neer評分<80分；無效：Neer評分<60分。治療總有效率（%）= [（顯效病例數+有效病例數）/總例數）]×100%。

2 結果

22例患者術后均獲得10～18 個月（平均15.6 個月）隨訪。所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時間為10 ～16 周，平均12.7 周；術后骨折均達到臨床愈合、無感染情況發生，無內固定無松動及脫落現象。根據Neer評分評定，顯效15 例，有效4例，無效3例，總有效率為86.4%；其中2例患者由于術后不配合功能鍛煉，出現肩關節僵硬。

3 討論

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%左右，老年人占多數，肱骨近端骨折發生原因多為間接暴力，如擠壓、摔倒時手或肘部著地等，暴力經由前臂或肘部傳至肱骨近端。由于老年人廣泛骨質疏松、骨密度低、骨頭抵抗外力的作用較弱、骨質脆性增加，輕微創傷即可引起復雜的骨折；經X線檢查即可明確診斷，其中NeerⅢ、Ⅳ型骨折經閉合復位困難并難于維持復位，很少能獲得滿意療效[3]，一旦治療不當，患者可能出現肩關節功能障礙，降低生活質量。因此，目前對體健而活動較多的老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者多采用手術治療，使肩關節獲得良好的功能，使肩關節活動度達到最大。由于老年骨質疏松嚴重的患者肱骨頭呈蛋殼樣改變，骨折復位后干骺端存在明顯骨質缺損，骨折復位固定后難以維持骨折的穩定性，術后常因內固定松動、切割和固定失敗導致骨折再移位、肱骨頭壞死等；同時由于內固定的把持力差，會妨礙肩關節的早期鍛煉[4]。

目前在臨床手術中，鎖定鋼板與普通鋼板相比其優點為，減少軟組織剝離，有限接觸骨膜組織，有助于保護骨折斷端血運，術中無需預彎，減少肩峰撞擊，減少肱骨頭壞死概率[5]。近年來，治療肱骨近端骨折通常采用肱骨近端解剖鎖定鋼板進行內固定。肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術后并發癥可達8%[6]。但是在術后隨訪的過程中發現，雖然肱骨近端鎖定鋼板各鎖定螺釘之間相互成角，在相同骨質中與普通鋼板相比，其抗拔出阻力較大；但是在疏松的骨質內其抓持力仍較差，難以維持骨折復位后的穩定性，不利于老年骨質疏松患者肱骨近端骨折術后的早期功能鍛煉。

老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折在手術中復位后多數干骺端存在明顯骨質缺損，難以維持骨折復位固定后的穩定性；目前自體骨移植多用于骨不連的治療，因為患者不愿意受治療以外的副損傷，所以自體骨很少用于骨折復位后骨缺損的植骨[7]。因此需要尋找一種特殊材料，既要強化鎖定螺釘在肱骨頭內的把持力，又可填充骨缺損；同時該材料具有良好的組織相容性及促進骨折愈合的能力。磷酸鈣骨水泥（Calcium phosphate Cement，CPC）由Brown 等1985 年研制實驗成功，是一種新型自固型非陶瓷型骨水泥，由于其組織相容性和生物安全性良好，在短時間內能自行固化和按照骨缺損形態任意塑形，在固化過程中釋放熱量很低對周圍組織損傷小等優點，在骨折愈合過程中緩慢降解，目前CPC已在骨移植和修復領域廣泛應用，其療效得到肯定[8]。Kim 等人[9]使用CPC作為植骨材料用于有移位的橈骨遠端骨折患者，骨水泥注射組患者術后腕關節運動幅度、手的握力和手部功能要明顯好于對照組，同時功能康復也比較快。生物力學證明在肱骨近端中使用CPC可以增加骨質抗扭轉強度，對于嚴重骨質疏松標本可提高其機械強度[10]。可注射性磷酸鈣骨水泥具有明顯的優勢，增強內固定的初始穩定性，填充骨缺損，促進骨折愈合，以利于術后早期進行功能鍛煉，將術后并發癥降到最低點。

關于該手術要點及所注意事項，筆者認為有以下幾點：①如肱骨大節結骨折應給予堅強內固定，因其上有大部分肩袖肌腱附著，以免影響術后功能及肩關節的穩定性。②術中安放鋼板避免過高，以防術后發生肩峰撞擊，安放鋼板后最好在C型臂透視下證實。③術中用鉆頭預轉孔盡量不要打透關節面，以免術中骨水泥漏入關節腔，術后影響關節活動。④為防止骨水泥滲漏，用C型臂實時監測，是必不可少的一步。⑤由于肩關節周圍軟組織豐富；外傷、手術對其周圍軟組織損傷，同時術前、術后隱性出血使軟組織粘連，容易發生術后肩關節周圍炎；所以術后早期堅持不懈的功能鍛煉是非常重要。

通過對該組病例研究隨訪發現，鎖定鋼板結合CPC固定肱骨近端骨折的臨床療效滿意，但是2 例肩關節功能恢復差，外展活動角度小于90°，考慮患者術后依從性差，對疼痛敏感，未進行有效的康復功能鍛煉。鎖定鋼板結合CPC不僅提供較高的生物力學穩定性，同時在肩關節早期功能鍛煉過程中提供安全的保障，并且還可以使骨折斷端最大限度接合，有利于骨折的愈合，因此此種固定方法應用于治療肱骨近端骨折值得推廣。

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（收稿日期：2017-02-13）