導尿管相關尿路感染的影響因素分析

李永恒　宋桂林

[摘要] 目的 分析導尿管相關尿路感染（CAUTI）的影響因素，探討管理對策。 方法 采用橫斷面調查方法，對某市一所三級醫院2016年7月30日所有留置導尿管的住院患者進行CAUTI發生情況調查。 結果 導尿管相關尿路感染的發生率為27.6%（95%CI：17.8%～40.2%）。CAUTI的風險與患者性別、留置導管的時間、更換尿管頻率、導尿管類型、導尿管與膀胱位置及清空集尿袋內尿液的執行者有關。 結論 為了減少CAUTI的發生，需進一步規范落實CAUTI預防與控制要點。

[關鍵詞] 導尿管；尿路感染；危險因素；管理對策

[中圖分類號] R691.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）16-0023-04

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of catheter-associated urinary tract infection（CAUTI） and explore the management strategies. Methods The occurrence of all hospitalized patients with indwelling catheters in a tertiary hospital of a city on July 30， 2016 was investigated through cross-sectional survey method. Results The incidence of catheter-urinary tract infection was 27.6%（95% CI： 17.8%-40.2%）. The risk of CAUTI was related to the sex of the patient， the duration of the catheter，the frequency of catheter replacement， the type of catheter， the location of the catheter and the bladder， and the executor who emptied the urine of in the urine bag. Conclusion In order to reduce the occurrence of CAUTI， it is necessary to further standardize the implementation of CAUTI prevention and control points.

[Key words] Catheter； Urinary tract infection； Risk factors； Management strategy

導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導尿管后，或者拔出導尿管48 h 內發生的泌尿系統感染，是留置尿管患者常見的并發癥。有文獻報道75%～80%的尿路感染由留置導尿管引起，約占醫院感染的40%[1，2]。然而，留置導尿管作為一項基本的有創操作技術，在臨床上廣泛應用于排尿困難、麻醉、引流尿液及監測尿量等[3]，故CAUTI應該引起醫務人員的足夠重視。有研究顯示，約17%～69%的CAUTI可以通過使用適當的預防策略預防[4]。橫斷面調查是醫院感染監測的重要手段，可以用來研究醫院感染的流行病學特征及主要的危險因素[5]。本研究從醫院管理的角度出發，調查分析CAUTI的危險因素，并探討管理對策，為CAUTI的預防與控制提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調查方法，選取我院2016年7月30日00：00～24：00的全部住院患者為調查對象。納入標準：（1）當日正在留置導尿管的患者，包括當日拔除導尿管或更換導尿管的患者；（2）對本次調查知情同意，意識不清楚者告知其家屬并獲得后者的同意。排除標準：7月30日執行留置導尿管的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）臨床科室住院患者統計表：包括科室原有例數、現有例數、留置導尿管例數。（2）CAUTI發生率調查表：研究者根據《醫院感染監測規范》及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》，結合醫院自身調查的需要編制而成，主要包括患者一般資料（科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、主管醫生等）、留置尿管情況評估（置管時間、留置天數、拔管時間、導管類型等）、CAUTI預防要點實施情況評估，置管前：①掌握留置適應證；②導尿管的類型。置管后：①導尿管與膀胱位置；②活動或者搬運患者時是否夾閉導尿管；③集尿袋是否觸及地面；④導尿管更換頻率；⑤集尿袋更換頻率；⑥清空集尿袋內尿液的執行者；⑦主管醫師評估拔管指征等。（3）感染率計算公式為：感染樣本數/樣本總數×100%；千日感染率=感染樣例數/置管總日數×1000‰。

1.2.2 CAUTI的診斷標準 留置導尿48 h 后尿中出現白細胞（尿沉渣白細胞≥5 個/HP）；尿培養檢出病原菌，其中有臨床癥狀者，革蘭陰性菌≥105 CFU/mL，革蘭陽性菌和真菌≥104 CFU/mL，無臨床癥狀者則分別≥103 CFU/mL和≥102 CFU/mL[6]。

1.2.3 調查實施與質量控制 院感科負責制定研究方案，組建由院感科、醫務科、護理部、臨床科室（內科、外科）及消毒供應中心的醫護人員組成的CAUTI防控小組，并負責調查。調查前1周，按照調查標準組織成員進行CAUTI防控知識培訓，明確調查要求，使其掌握調查注意事項。調查過程中，使用統一的指導語和測量工具進行床旁逐一檢查和測量。對發現的CAUTI病例需由所在科室主管醫生或主任簽字確認，以保證資料的準確性。實施調查時，由科室負責護士或主管醫師及調查小組的成員向被調查對象及家屬說明情況，以取得理解與配合。

1.3 統計學處理

使用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計數資料用頻數、百分比表示；計量資料采用均數±標準差表示。單因素分析采用χ2檢驗，同時采用Logistic回歸計算未調整的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）。

2 結果

2.1 CAUTI發生情況

調查當日住院患者合計917例，選擇留置導管的全部住院患者（合計58例）作為調查對象。在尿管留置期間共有16例患者發生CAUTI，總發生率為27.6%（95%CI：17.8%～40.2%）；尿管留置總天數2652 d，導尿管千日感染率6.0‰（95%CI：3.7‰～9.7‰）。58例患者年齡31～95歲，平均（76.57±15.58）歲；男27例；女31例。尿管留置天數1～485 d，平均（155.72±13.80）d。16例感染患者中，男4例，女12例；年齡48～95歲，平均（82.25±12.36）歲；留置天數3～485 d，平均（138.81±19.06）d。

2.2 患者在各科的分布

58例患者分布在16個臨床科室，而16例CAUTI患者分布在其中的8個臨床科室。中醫科CAUTI發生率最高達100.00%（5/5），留置總天數1177 d，千日感染率4.25‰（5/1177）；神經內科CAUTI發生率為50.00%（2/4），留置總天數102 d，導尿管千日感染率19.6‰（2/102），為最高。急診ICU、內分泌科、骨一科、腎內科、呼吸一科、呼吸二科、普外科、介入血管外科留置尿管患者均未出現CAUTI病例。

2.3 不同性別、年齡、導尿管留置時間對CAUTI發生率的影響

CAUTI的發生率與性別有關（χ2=4.125，P=0.042）。不同導尿管留置時間CAUTI的發生率存在差異（P=0.000）。患者年齡越大，CAUTI的發生率越高，但無統計學意義（P=0.657）。見表1。

2.4 置管前后CAUTI預防要點執行情況對CAUTI發生率與感染率的影響

從患者病歷資料及實地調查了解顯示，58例患者留置導管的原因居前三位的分別是：尿失禁或尿潴留26例（44.8%）、病情需要嚴密監測尿量15例（25.9%）；昏迷8例（13.8%）。另外下腹部或盆腔手術需要4例（6.9%）；存在骶尾部壓瘡3例（5.2%）；尿道損傷及截癱各1例（分別占1.7%），均符合適應證。使用不同類型導尿管CAUTI發生率存在差異（P=0.011），使用乳膠導尿管18#時CAUTI感染率最低，為10.53%。經床旁現場調查與測量發現，58例留置導尿管病例中，導尿管與膀胱位置不同時CAUTI感染率比較，差異有統計學意義（P=0.000）；導尿管更換頻率越頻繁CAUTI感染率低（P=0.018）；當更換頻率為1次/周時，CAUTI感染率最低（23.63%）。清空集尿袋內尿液的執行者不同時CAUTI感染率比較，差異有統計學意義（P=0.042），護士執行時CAUTI感染率最低（9.52%），家屬執行時CAUTI感染率最高（46.15%）。而在調查中發現：患者活動或者被搬運時，能否規范夾閉導尿管、集尿袋床旁固定高度是否完全觸及到地面、集尿袋更換頻率及醫師是否按要求評估拔管指征等變量對CAUTI發生率的影響，差異無統計學意義。見表2。

2.5 CAUTI發生因素的Logistic分析

將單因素分析結果P<0.05的因素導入Logistic進行多因素分析，患者性別、留置導管的時間、更換尿管頻率、導尿管類型、導尿管與膀胱位置及清空集尿袋內尿液的執行者均為危險因素，且以留置導管的時間為最危險因素。見表3。

3 討論

CAUTI感染率調查是我們及時掌握醫院CAUTI現狀的一種好方法，可為醫院CAUTI目標性監測及制定預防措施提供依據。本研究結果表明不同性別及留置時間CAUTI感染率均存在統計學意義（P<0.05）。女性患者發生CAUTI的風險是男性的3.63倍。這主要是由于男女尿道解剖特點的差異大，女性尿道臨近陰道口與肛門，容易受細菌污染[7]。導尿管留置時間與CAUTI的發生率呈正比，與張慧琳[8]及沈辛酉等[9]對留置尿管患者的研究結果一致。留置時間越長，發生CAUTI的風險越高，當達到4周，CAUTI發生率為68.4%。建議在沒有特殊原因情況下，最長留置時間以控制在7 d 內為佳。原因是早期細菌生物膜的形成是可逆的[10]，盡早拔除導尿管可以避免不可逆的生物膜形成。而年齡的調查結果受樣本量小的原因，無統計學意義，但提示隨著年齡增長，CAUTI發生率呈增加趨勢，與王玲等[11]調查研究結果相似。因此，在臨床CAUTI防控工作中應重點關注女性患者及老年患者，并盡量縮短導尿管留置時間。

本研究發現，各科室間CAUTI現患率及導尿管千日感染率分布存在差異。CAUTI現患率高達100.00%的中醫科，其導尿管千日感染率明顯低于神內科。究其原因，中醫科留置尿管患者平均年齡83歲，尿管留置時間平均196 d（最短47 d，最長353 d），其CAUTI現患率主要與患者高齡、留置尿管時間長密切相關。因此，CAUTI現患率在科室之間的分布并非單一因素所致，應結合臨床實際情況進行綜合分析，查找具體原因。而導尿管千日感染率更能客觀反映CAUTI的實際發生概率。

研究顯示，留置導尿管前與CAUTI發生相關因素主要是導尿管型號。不同乳膠導尿管型號CAUTI發生率存在統計學差異（P=0.011）。與18#導尿管相比，16#及≥22# CAUTI感染率最低，表明導尿管的選擇不宜過細或過粗。尿管過細易發生漏尿，尿道口持續潮濕，易滋生細菌；尿管過粗，則容易在置管過程中損傷尿道黏膜，而引起感染[12]。因此，建議在選擇導尿管型號時，應充分結合患者的實際情況，優先選擇大小適中的導尿管。

本研究還發現，導尿管與膀胱位置不同、導尿管更換頻率不同，其CAUTI發生率均有統計學差異（P=0.000及P=0.018）。當導尿管高于膀胱超過2～4 cm時，CAUTI風險顯著增加，原因是高于膀胱位置容易產生尿液逆流，而導致CAUTI的發生。林鳴芳[13]研究采取“高舉平臺法”，將導尿管固定在患者大腿根部，能有效保證導尿管低于膀胱位置，降低CAUTI的發生率，已有報道對該種方法進行研究[14，15]，值得借鑒。另外，導尿管1次/周的更換頻率CAUTI感染率最低，建議臨床上更換導尿管時參照該方法執行。而表2顯示，護士、護工、家屬三者完成執行清空集尿袋操作的CAUTI感染率有統計學意義（P=0.042）。可見，非護理人員（護工、家屬）完成清空尿袋操作是CAUTI高風險因素，醫院相關部門應該引起高度重視，進一步制定相關工作要求，并加強相關人員的培訓。在患者活動或搬運患者時是否規范夾閉導尿管、集尿袋觸及地面或距離地面1～2 cm、頻繁地更換集尿袋時CAUTI發生率呈上升趨勢，但由于樣本量有限，無統計學意義，有待進一步研究。表3中Logistic多因素分析結果顯示，留置導尿管的時間，導尿管的類型及與膀胱的位置等均為高危因素，臨床護理時應多注意，減少CAUTI的發生。

綜上所述，臨床工作中，嚴格執行《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》中預防要點是控制CAUTI發生的關鍵。醫護人員嚴格掌握留置導尿管的適應證，選擇合適的導尿管、集尿袋材質，嚴格無菌操作，規范落實好置管后的各項預防要點，盡量縮短留置時間，加強醫護人員相關知識和實踐操作的培訓，重視留置導尿管期間的監測和評估，采取積極有效的防控措施均可能降低CAUTI的發生。

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（收稿日期：2017-01-18）