雙切口腹膜透析置管法臨床應用

曲礦云　楊芒莊　師旭輝

【摘要】 目的 探討雙切口腹膜透析置管法臨床應用。方法 24例行腹膜透析治療患者， 應用雙切口腹膜透析置管法行腹膜透析導管置入術， 觀察其效果。結果 24例患者均手術成功， 平均手術時間（50.0±10.0）min， 術后隨訪未見導管移位、滲漏、堵管、腹膜炎、腹腔出血等并發癥。結論 雙切口腹膜透析置管法行腹膜透析置管術操作方便、療效確切、費用低廉， 值得推廣使用。

【關鍵詞】 雙切口腹膜透析置管法；腹膜透析；臨床應用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.011

【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of double incision peritoneal dialysis catheterization. Methods A total of 24 patients treated with peritoneal dialysis all received double incision peritoneal dialysis catheterization for peritoneal dialysis catheter placement， and their effect was observed. Results All the 24 patients were operated successfully， and the average operation time was （50.0±10.0） min. There were no complications of catheter displacement， leakage， obstruction， peritonitis， abdominal bleeding in postoperative follow-up. Conclusion Double incision peritoneal dialysis catheterization for peritoneal dialysis catheter placement shows convenient operation， affirmative efficacy and low costs. So it is worthy of promotion and use.

【Key words】 Double incision peritoneal dialysis catheterization； Peritoneal dialysis； Clinical application

腹膜透析導管是腹膜透析患者的“生命線”， 建立持久、安全的透析通路是腹膜透析成功的關鍵。早期腹膜透析導管技術失敗率仍高達20%～35%， 其中導管移位發生率較高[1]。在直視手術切開法置管基礎上采用雙切口腹膜透析置管法固定導管， 減少了導管移位的發生， 取得滿意療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇河南科技大學附屬黃河三門峽醫院腎內科2012年3月～2017年3月符合慢性腎臟病（CKD5期）診斷標準的腹膜透析治療患者24例， 既往無腹部手術史。其中男10例， 女14例；年齡32～63歲， 平均年齡40歲；原發病為慢性腎炎10例， 高血壓腎病5例， 糖尿病腎病6例， 原因不明3例， 患者均有明確的腎臟替代治療指征。無腹膜透析及手術禁忌， 術前行腹部B超， 排除腹部其他病變并注意腹水情況， 獲得醫院倫理委員會批準。

1. 2 手術方法 按照2010版腹膜透析操作規程進行手術[2]， 術前準備：①術前禁食， 高血壓患者繼續服用降壓藥， 排空膀朧， 手術當日灌腸。采用雙Cuff Tenchoff標準直管， 內側Cuff到導管末端的長度16 cm， 總長度41 cm， 術前常規預防感染， 莫匹羅星軟膏少許涂鼻。②術前體表定位：患者平臥， 以恥骨聯合上方9～13 cm為內Cuff定位點， 其下方5～7 cm為固定導管點。具體手術步驟如下。

1. 2. 1 常規手術 常規消毒、鋪巾， 局部浸潤麻醉， 打開腹膜透析導管后， 再次確認置入點， 以置入點為中心， 縱向切開皮膚3～4 cm， 逐層分離至腹直肌， 暴露腹直肌后鞘， 在腹直肌后鞘及腹膜上做1個僅能通過導管的小口， 并行荷包縫合， 暫不結扎， 打開腹膜， 做1個荷包縫合。以止血鉗輕輕擴張切口并觀察腹腔情況， 確認縫線未傷及大網膜和腸管， 腹膜切口無出血后， 將軟質銅絲涂抹石蠟油后穿入透析導管內， 導管長于銅絲遠端約2 cm， 將內含導絲的腹膜透析導管腹內段彎曲至100～135°， 沿腹膜切口插入腹腔， 弓背向下， 沿腹前壁向恥骨聯合方向緩緩推入， 到達膀胱直腸陷窩（男）或子宮直腸陷窩（女）， 患者常有尿意或便意， 固定透析導管， 退出導絲。通過腹膜透析導管向腹腔內注入生理鹽水100～200 ml，

引流液體呈線狀流出， 流出量大于注入液體量的1/2時， 提示導管置入到位， 必要時可再次荷包縫合并在荷包扎緊后重復進行引流通暢試驗， 確認導管周圍無滲液后清潔傷口， 由下向上間斷縫合腹直肌前鞘， 將深部滌綸套埋入腹直肌內， 確定導管在皮膚的出口位置， 使皮膚滌綸套距出口2 cm。出口方向朝向外下方， 連接鈦接頭及腹膜透析外接短管， 確認無滲血、滲液后， 逐層縫合皮下組織和皮膚。

1. 2. 2 置管方法 在常規手術置入導管切口正下方5～7 cm處局部浸潤麻醉， 建立導管固定切口， 縱向切開皮膚1.5～2.0 cm， 逐層分離進入腹腔， 將導管提拉出腹腔， 采用4號線繞導管打結后留線在體外（保持導管可上下活動）， 將導管送入盆腔， 重復進行引流通暢試驗， 確認通暢后， 縫合腹膜， 在體外將線縫合固定于皮下， 逐層縫合關閉腹腔。endprint

1. 2. 3 術后處理 術后當天以肝素10 mg加入腹膜透析液2000 ml（廣州百特醫療用品有限公司）沖腹（500 ml/次， 共2次）， 7 d后開始間隙性腹膜透析（IPD）， 每次進腹膜透析液800～1000 ml， 保留4～6 h后放出， 2周后開始規律腹膜透析治療。

1. 3 觀察指標 觀察患者的術后情況， 記錄手術時間， 術后隨訪觀察有無并發癥發生。

2 結果

24例患者手術均成功， 平均手術時間（50.0±10.0）min， 術中無明顯出血， 無副損傷， 無中轉手術病例。術后床旁腹部平片確認腹膜透析管位置正確。術后可進食及下床活動， 患者無明顯疼痛感。術后隨訪無導管移位、堵管等并發癥。手術切口均一期愈合， 未發生切口及出口處感染， 無腹膜透析液滲漏；長期觀察無導管移位及引流不暢發生。

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟病（ESRD）患者重要的替代治療方法， 成功的透析導管置入是保證腹膜透析的關鍵環節[3-5]。傳統的置管術式有3種：開放性外科手術置管法， 直接穿刺或導引鋼絲引導穿刺置管法和腹腔鏡置管法。腹腔鏡置管法有其獨特優勢[4， 6-9]， 但對手術設備、人員要求較高， 且手術費用高， 尤其是基層醫院較難開展， 故在大多數情況下， 外科開放置管術仍是最標準、常用的術式。

Haggerty等[10]對腹膜透析導管故障的原因進行了分析， 發現導管失敗最常見的原因是導管移位（33%）， 其次是大網膜包裹導管堵塞纖維蛋白、血塊堵塞（25%）， 傳統的置管手術方法因存在導管定位不確定和未錨定等因素， 故術后導管移位、引流不暢等失功發生率高達 4%～38%， 而腹腔鏡下置管可視化的將腹膜透析管準確定位并固定于腹壁上， 導管失功率為0～14%， 較傳統手術顯著減少了導管失功的發生。

本研究在傳統開腹置管術基礎上， 借鑒腹腔鏡手術末端固定法、腹壁懸吊法及潛行隧道法的經驗， 在常規置入導管切口正下方5～7 cm處局部浸潤麻醉， 縱向切開皮膚1.5～2.0 cm，

逐層分離進入腹腔， 將導管提拉出腹腔， 用4號線繞導管打結后留線在體外（保持導管可上下活動）， 將導管送入盆腔， 重復進行引流通暢試驗， 確認通暢后， 縫合腹膜， 在體外將線縫合固定于皮下， 逐層縫合關閉腹腔， 其作用與腹腔鏡腹壁懸吊固定導管一致， 降低導管移位、引流不暢的發生率， 同時避免患者全身麻醉引起的治療風險， 減少治療費用。結果顯示， 采用雙切口腹膜透析置管術治療24例患者， 術后觀察患者無滲漏、漂管等并發癥發生， 腹膜透析治療中無一過性腹痛發生。

總之， 雙切口腹膜透析置管術可明顯降低導管漂移、堵塞等并發癥， 延長導管存活時間， 對操作人員、設備要求較低， 費用低廉， 具有良好的應用價值， 值得推廣使用。

參考文獻

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[10] Haggerty S， Roth S， Walsh D， et al. Guidelines for laparoscopic peritoneal dialysis access surgery. Surgical Endoscopy， 2014， 28（11）：3013-3015.

[收稿日期：2017-05-15]endprint