卵巢子宮內膜異位癥患者腹腔鏡保守性術后復發相關因素分析

封全靈+劉慧云+王智霆

【摘要】 目的：探討卵巢子宮內膜異位癥患者腹腔鏡保守性手術后復發的影響因素。方法：回顧分析2012年6月-2016年6月在鄭州大學第三附屬醫院婦科行腹腔鏡保守性手術且術后按納入條件隨訪資料完整的卵巢子宮內膜異位癥304例的臨床資料，以術后2年內復發的70例為觀察組，以未復發的234例為對照組，采用單因素及多因素Logistic回歸分析法分析復發的相關影響因素。結果：單因素回歸分析在年齡、術前痛經、術前產次、既往治療史、既往就診醫院級別、卵巢囊腫側別、手術分期、術后藥物（促性腺激素釋放激素激動劑，GnRH-a）治療、術后妊娠均與卵巢子宮內膜異位癥復發相關（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，術前痛經、既往藥物治療、雙側卵巢囊腫是卵巢子宮內膜異位癥復發的危險因素。而年齡大、既往就診三級甲等醫院、術后藥物（GnRH-a）治療、術后妊娠4個因素是卵巢子宮內膜異位癥復發的保護因素。結論：對有高危因素的卵巢子宮內膜異位癥患者，應選擇級別高的醫院就診，早期發現、早期手術，采取創傷小、能徹底清除病灶的個體化治療方案，術后相關藥物治療及術后受孕可以有效預防子宮內膜異位癥的發生。

【關鍵詞】 卵巢子宮內膜異位癥； 復發； 危險因素

【Abstract】 Objective：To investigate the influencing factors of recurrence after laparoscopic conservative surgery in patients with ovarian endometriosis.Method：From June 2012 to June 2016 in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University gynecological laparoscopic conservative surgery and postoperative follow-up data included 304 patients according to the condition of complete ovarian endometriosis，with postoperative recurrence within 2 years of the 70 cases of the observation group，with no recurrence in 234 cases as the control group，using logistic single factor and multiple regression analysis of recurrence related factors.Result：Single factor regression analysis of age，preoperative dysmenorrhea，preoperative production，previous treatment history，previous hospital level，ovarian cyst side，surgical stage， postoperative drug（GnRH-a） treatment，postoperative pregnancy and ovarian endometriosis recurrence were statistically significant（P<0.05）.Multivariate regression analysis showed that preoperative dysmenorrhea，previous drug treatment，bilateral ovarian cysts were risk factors for recurrence of ovarian endometriosis.Four factors，including age，previous treatment of three hospitals，postoperative drugs（GnRH-a） treatment，postoperative pregnancy were protective factors for the recurrence of ovarian endometriosis.Conclusion：For patients with high risk factors of ovarian endometriosis，should choose a high level of hospital treatment，early detection，early surgery，taking trauma，can completely remove the lesion of the individualized treatment plan.Postoperative related drug therapy and postoperative pregnancy can effectively prevent the occurrence of endometriosis.

【Key words】 Ovarian endometriosis； Relapse； Risk factors

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.006

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等，其中卵巢是最常見的侵犯部位[1]。EMS是育齡婦女的常見病，其發病率有逐年上升的趨勢[2]。臨床上對育齡女性最主要的治療方法是腹腔鏡保守性手術。EMS雖然為婦科良性疾病，但其病變廣泛、形態多樣，極具侵襲和復發等特點[3-4]。目前，關于內異癥及其復發的病因均未明確，其治愈率低、復發率高已成為非常棘手的問題。因此如何降低卵巢子宮內膜異位癥術后復發已成為臨床關注的熱點。本研究回顧分析我院收治的卵巢子宮內膜異位癥患者術后復發的相關因素。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年6月在鄭州大學第三附屬醫院婦科行腹腔鏡保守性手術的卵巢子宮內膜異位癥304例，以術后2年內復發的70例為觀察組，未復發的234例為對照組。入選標準：（1）均行腹腔鏡保守性手術（即病灶切除術，保留患者的生育功能，手術盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內膜異位囊腫以及分離粘連）[5]；（2）經術中及病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫；（3）術前半年內未用類固醇類等藥物治療；（4）無腫瘤、高血壓、糖尿病等病史，研究資料不齊全者。304例卵巢子宮內膜異位癥患者，年齡20～45歲，平均（30.12±3.20）歲。按1985年美國生育協會修訂的內異癥分期標準進行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有111、100、93例，分別占36.5%、32.9%、30.6%。

1.2 資料收集及隨訪 參照國內外相關研究報道，記錄分析患者術前及術后資料，如術時年齡、術前癥狀（痛經）、術前產次、既往治療史（手術或藥物治療）、患病時間、術中美國生殖醫學學會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）修正子宮內膜異位癥分期法（1996年）評分及分期、手術者、術后藥物治療（GnRH-a）、卵巢囊腫側別（右側、左側、雙側）、術后妊娠、既往就診醫院級別、人流次數等情況。術后隨訪截至2016年6月。采用定期隨診、電話聯系等方法，給予術后指導，了解患者術后妊娠、術后復發以及術后使用藥物治療等情況。

1.3 復發定義及診斷標準 內異癥復發是指患者經成功的手術或規范的藥物治療后，癥狀緩解、體征消失，但經歷一段時間（約3個月）后，再次出現臨床癥狀，其程度達到治療前水平甚或加重，或再次出現內異癥病灶[6]。復發診斷標準：（1）術后癥狀緩解3個月后病變復發并加重；（2）術后婦科查體陽性體征消失后又復出現或加重至術前水平；（3）術后超聲檢查發現新的內異癥病灶或二次手術術后病理診斷為內異癥。符合上述（2）、（3）兩項標準之一且伴或不伴有（1）項標準者診斷為復發[7]。

1.4 統計學處理 所有數據經Excel軟件系統進行分類統計。采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，單因素分析應用 字2檢驗；篩選相關變量多因素分析采用Logistic回歸分析進行檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 將調查結果賦值后進行單因素回歸分析，結果顯示術前癥狀、年齡、術后妊娠、r-AFS分期、術后用藥、既往治療史、術前產次、卵巢囊腫側別、既往就診醫院級別與卵巢子宮內膜異位癥復發相關（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術前痛經、既往藥物治療、雙側卵巢囊腫3個因素的β值均大于0，說明這3個因素是卵巢子宮內膜異位癥復發的危險因素；而年齡大、既往就診三級甲等醫院、術后藥物治療、術后妊娠4個因素的β值均小于0，說明這4個因素是卵巢子宮內膜異位癥復發的保護因素。見表2。

3 討論

目前國內外文獻報道子宮內膜異位癥術后18個月內的復發率為6.1%，2年內的復發率為36.5%，5年復發率可高達40%～50%[8]。本研究結果顯示，復發率為23.03%（70/304）。復發率差異大可能與疾病本身的復雜性、研究對象的入選標準、研究方法、隨訪時間等的不同有關。本研究對卵巢子宮內膜異位癥術后復發因素進行研究，通過多因素回歸分析發現術前痛經、既往藥物治療、雙側卵巢囊腫均是卵巢子宮內膜異位癥復發的危險因素。術前痛經[OR=2.635，95%CI（1.332，5.214）]易致卵巢子宮內膜異位癥術后復發，與Kim等[9]的報道相似，可能由于痛經患者更傾向于分期較晚、病變不局限于卵巢，術中無法徹底清除病灶有關。既往藥物治療與高復發率相關，可能是因為藥物使用掩蓋了內膜異位病灶從而使手術無法徹底清除病灶，這些潛在病灶術后導致復發；也可能改變病變部位組織的遺傳學特征，抑制正常細胞，使病變部位細胞核異變，從而使病損更易復發[10]。有研究顯示，雙側卵巢囊腫病變多于單側，可能與雙側盆腔血管結構不同有關，更易發生組織粘連[11]。雙側病變多見于陰道直腸隔型，而該型病變不易徹底切除，手術存在一定困難，術后易復發。

本研究結果發現年齡大、既往就診三級甲等醫院、術后藥物治療、術后妊娠4個因素是卵巢子宮內膜異位癥術后復發的保護因素。隨著年齡增長，卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少，且有生育要求者減少，手術中對病灶的破壞可能更為徹底，術后復發率降低，本研究結果與郭歡歡等[12]的研究一致。Granese等[13]認為年齡是復發唯一的獨立因素。而趙蕾[14]認為患者年齡小，就診時間早，疾病分期早，病情較輕，治療效果較好，從而減少術后復發。本研究結果顯示，既往就診于三級甲等醫院[OR=0.301，95%CI（0.159，0.572）]，醫院級別高，設備齊全，醫師手術技能更成熟，對卵巢子宮內膜異位癥的認識更充分，手術更精細徹底，使術后復發率降低。在保守性手術中有很多微小病灶很難觀察到，術后使用藥物治療可殺死微小及殘留的病灶，延緩復發，改善盆腔及宮腔的微環境。本研究結果與Zheng等[15]的研究一致。目前臨床上術后使用的藥物有很多種，如孕三烯酮、GnRH-a、口服避孕藥、曼月樂環等[16]。本研究中應用較多的是GnRH-a，其可通過下調下丘腦-垂體-卵巢軸，使促性腺激素水平降低，卵巢功能受抑制，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態，也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。術后妊娠時月經不來潮及卵巢不排卵，經血逆流頻率降低，子宮內膜呈蛻膜樣改變導致異位病灶壞死，從而抑制卵巢子宮內膜異位癥的發展，可有效預防其復發[17-18]。endprint

綜上所述，術前痛經、既往藥物治療、雙側卵巢囊腫3個因素是卵巢子宮內膜異位癥術后復發的危險因素；而年齡大、既往就診三級甲等醫院、術后藥物治療、術后妊娠4個因素是卵巢子宮內膜異位癥復發的保護因素。因此加強對女性的健康教育和指導，積極調節月經并緩解痛經，術后應用藥物治療，可以有效預防卵巢子宮內膜異位癥的復發。但是影響卵巢子宮內膜異位癥復發的因素是多種多樣的，因此在臨床中對卵巢子宮內膜異位癥術后復發患者進行再治療時應選擇級別高的醫院就診，早期發現、早期診斷、早期治療，采取創傷小、能徹底清除病灶的個體化治療方案[19-20]。為預防卵巢子宮內膜異位癥術后復發需根據具體情況盡可能術后聯合藥物治療及術后盡早受孕。

參考文獻

[1] Dimitrijevic D，Vasiljevic M，Anicic R，et al.Recurrence rate of ovarian endometriosis in patients treated with laparoscopic surgery and postoperative suppressive therapy[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2015，42（3）：339-343.

[2] Paka C，Miller J，Nezhat C.Predictive factors and treatment of recurrence of endometriosis[J].Minerva Ginecol，2013，65（2）：105-111.

[3]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：268-274.

[4] Cucinella G，Granese R，Calagna G，et al.Oral contraceptives in the prevention of endometrioma recurrence：does the different pro-gestins used make a difference[J].Arch Gynecol Obstet，2013，288（4）：821-827.

[5]中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J].中華婦產科雜志，2015，50（3）：161-169.

[6]于玲，田永杰.子宮內膜異位癥發病相關因素的臨床研究[J].山東大學學報（醫學版），2013，63（2）：79-83.

[7]崔丹，崔滿華.子宮內膜異位癥復發的相關因素研究[J].中國婦幼保健，2013，28（15）：2369-2371.

[8]廖金蘭，陸桂玲.腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥117例臨床分析[J].醫學臨床研究，2014，27（8）：1441-1443.

[9] Kim M L，Kim J M，Seong S J，et al.Recurrence of ovarian endometrioma after second-line，conservative，laparoscopic cyst e-nucleation[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2014，210（3）：216.

[10]李雪英，羅軍，程衛.多因素分析腹腔鏡術后子宮內膜異位癥復發[J].中國內鏡雜志，2010，16（8）：813-816.

[11] Ouchi N，Akira S，Mine K，et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision： Risk factors and prevention[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2014，40（1）：230-236.

[12]郭歡歡，申愛榮，徐勝男，等.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫保守性手術后復發的相關因素分析[J].中南大學學報（醫學版），2016，41（4）：405-410.

[13] Granese R，Perino A，Calagna G，et al.Gonadotrophin-releasing hormone analogue or dienogest plus estradiol valerate to prevent pain recurrence after laparoscopic surgery for endometriosis：a multi-center randomized trial[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2015，94（6）：637-645.

[14]趙蕾.子宮內膜異位癥保守手術后復發相關危險因素探討[J].吉林醫學，2016，10（37）：2500-2501.

[15] Zheng Q，Mao H，Xu Y，et al.Can postoperative GnRH ag-onist treatment prevent endometriosis recurrence A meta-analysis[J].Arch Gynecol，2016，294（1）：201-207.

[16] Vercellini P.Introduction：Management of endometriosis：moving toward a problem-oriented and patient-centered approach[J].Fertil Steril，2015，104（4）：761-763.

[17]周洋，吳玉仙，金志軍.子宮內膜異位癥發病機制的研究進展[J].國際婦產科學雜志，2017，44（1）：103-107.

[18]寧麗，陳萱，莊如錦，等.子宮內膜異位癥發病機制的研究進展[J].現代生物醫學進展，2016，16（3）：593-596，556.

[19]劉玉敏，汪雯雯，符金花.子宮內膜異位癥術后復發相關因素分析[J].中國婦幼保健，2015，30（35）：6184-6185.

[20] Zhang L，Xiong W，Xiong Y，et al.17β-Estradiol promotes vascularendothelial growth factor expression via the Wnt/β-catenin pathwayduring the pathogenesis of endometriosis[J].Mol Hum Reprod，2016，22（7）：526-535.

（收稿日期：2017-09-26） （本文編輯：程旭然）endprint