電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)整合應(yīng)用

翟振忠

摘要：隨著科技的迅速發(fā)展，電子病歷的使用將成為醫(yī)院信息化的必然趨勢。利用信息化進(jìn)行各類資源的整合也應(yīng)用在了各行各業(yè)，在醫(yī)療行業(yè)也必將掀起一陣波瀾。利用信息化對電子病歷系統(tǒng)以及臨床信息系統(tǒng)整合不僅方便了廣大患者，還能夠簡化流程提高了醫(yī)療工作的效率，從而極大的促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子病歷系統(tǒng);臨床信息系統(tǒng);整合

前言

電子病歷（EMR）通俗來講是借助于計(jì)算機(jī)來記錄的病人記錄，它可以代替紙張病歷，包含紙張病例的所有信息。它不僅僅是靜態(tài)的信息，它還會根據(jù)病人病情的發(fā)展來進(jìn)行記錄。電子病歷是當(dāng)今信息化社會的必然產(chǎn)物而病歷又是臨床信息的不可或缺的載體，在病歷的不斷完善不斷發(fā)展過程中還要注意電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)的整合。以下介紹了電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)的整合及所遇到的困難。

一、電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)整合的必要性

病歷并不是獨(dú)立存在的，它需要依靠臨床信息來建立，臨床信息是病例數(shù)據(jù)的直接來源，其中涉及很多方面例如：醫(yī)生診斷、護(hù)士護(hù)理、病情記錄、檢查結(jié)果等。同樣電子病歷系統(tǒng)是建立在臨床信息系統(tǒng)上的，電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)化還需要臨床信息系統(tǒng)的支持。所以在醫(yī)院信息化不斷加快的進(jìn)程中，電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)整合是十分有必要性的。

二、電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)整合方式

（一）界面的整合

大多數(shù)患者接診過程中會有不同的檢查，在界面不加整合的情況下，用戶往往需要登錄多個(gè)界面或客戶端來進(jìn)行操作，這不僅沒有達(dá)到提高效率的作用還會降低用戶體驗(yàn)，所以將界面進(jìn)行整合是非常有必要的。在不影響原有的工作模式情況下，將各個(gè)系統(tǒng)的界面整合到同一個(gè)界面，這時(shí)用戶可以通過這個(gè)界面點(diǎn)擊不同的業(yè)務(wù)來完成所有流程。看似一氣呵成，但各個(gè)系統(tǒng)有序的在后臺進(jìn)行運(yùn)行。實(shí)現(xiàn)界面的整合是不可或缺的操作。

（二）數(shù)據(jù)的整合

臨床信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)要根據(jù)電子病歷各個(gè)子系統(tǒng)的存儲結(jié)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)的上傳，以達(dá)到數(shù)據(jù)的統(tǒng)一及便利化。比如在病歷界面上可以查詢到一個(gè)病人所有的護(hù)理信息、醫(yī)囑、用藥等信息。這在一定程度上方便了護(hù)士及醫(yī)生的管理，在減少失誤率，提高工作效率的方面也有很大的作用。

（三）插件化集成

插件化集成類似于界面整合原理，相比界面整合更為統(tǒng)一化，更具有優(yōu)勢型。插件化處理方式是指將不同的信息系統(tǒng)操作方式通過插件化集成到統(tǒng)一的平臺中。用戶看似可以在一個(gè)系統(tǒng)中訪問所有臨床信息子系統(tǒng)，但各個(gè)具體系統(tǒng)在內(nèi)部是獨(dú)立運(yùn)行的。

（四）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是指通過統(tǒng)一的元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、分類編碼以及數(shù)據(jù)格式交換標(biāo)準(zhǔn)將各個(gè)業(yè)務(wù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)，用戶通過任意一個(gè)接口便可以訪問各個(gè)系統(tǒng)，用戶可以自行選擇一個(gè)優(yōu)化度高的接口。

這四種集成方式各有優(yōu)劣，在使用時(shí)需要根據(jù)各大醫(yī)院的實(shí)際情況選擇適合的整合方式。并可以不斷完善。

三、系統(tǒng)整合應(yīng)用效果

（一）提高了工作效率

將電子病歷系統(tǒng)代替了手寫病歷，使得醫(yī)生雙手的到解放，減少了在病例中花費(fèi)的時(shí)間。護(hù)士也不需要在各個(gè)科室進(jìn)行紙張傳遞，只需要相關(guān)醫(yī)生登錄相應(yīng)界面便可及時(shí)獲取患者信息。不僅節(jié)省了路途時(shí)間，又將降低了人工成本提高了工作效率。在一定程度上還降低了病歷數(shù)據(jù)在手寫或接受時(shí)的差錯(cuò)，極大的保證了數(shù)據(jù)的正確性以及安全性。

（二）有利于醫(yī)院管理

各個(gè)系統(tǒng)隨時(shí)都處于動態(tài)的監(jiān)督。每一步診斷或是修改都有明確的記錄。以往的手寫病歷只能在事后進(jìn)行診斷，這往往會造成很大的麻煩。而電子病歷可以在事前、事中、時(shí)候進(jìn)行監(jiān)督，在出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，很容易找出具體位于哪個(gè)步驟，有效的保證了病歷質(zhì)量。另外，在電子病歷上會顯示患者全部的就診信息，其中包括：就診時(shí)間、次數(shù)、就診時(shí)長等，從多角度多形式的提供醫(yī)生更全面的信息，提高了醫(yī)生對病人病情的把控。

四、電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)整合的問題及困難

隨著信息化發(fā)展速度的不斷加快，社會對電子病歷提出了更高的要求，在電子病歷系統(tǒng)與信息系統(tǒng)整合過程中也遇到了很多的問題。

（一）軟硬件要求高

無疑，電子病歷信息量是巨大的，這就對軟件及硬件的質(zhì)量提出了更高的要求，而且每一部分都是相互關(guān)聯(lián)的，任何一部分出錯(cuò)都有可能影響到整個(gè)系統(tǒng)，所以在整合過程中，需要投入大量的資金以保證各個(gè)部分軟硬件合理的運(yùn)行。

（二）保密性要求高

病歷一般需要極高的保密性，病歷中包含有很多重要信息以及個(gè)人隱私，所以系統(tǒng)安全性也是一個(gè)值得關(guān)注的問題。所以為保證患者的合法權(quán)益，保護(hù)患者的隱私，對電子病歷系統(tǒng)的安全性有較高的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）共享性要求高

由于醫(yī)院會采用不同的臨床信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)格式編碼方式不盡相同，所以往往很容易造成多個(gè)封閉的系統(tǒng)，這些數(shù)據(jù)無法進(jìn)行隨意傳輸，使數(shù)據(jù)間的共享性大大降低。在進(jìn)行數(shù)據(jù)格式或編碼方式轉(zhuǎn)變時(shí)，會存在數(shù)據(jù)丟失的風(fēng)險(xiǎn)對系統(tǒng)之間的整合造成了阻礙。

結(jié)語：

基于電子病歷的臨床系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的必然趨勢，系統(tǒng)給醫(yī)生提供了一個(gè)更為便捷快速了解病人病情的工具，極大的促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。但在電子病歷系統(tǒng)及臨床信息系統(tǒng)的整合過程中不免會出現(xiàn)很多的困難抑或是問題，這就需要齊心協(xié)力的去完善克服，電子病歷必將越來越符合醫(yī)院各種業(yè)務(wù)的需求，屆時(shí)，電子病歷系統(tǒng)將成為醫(yī)院中的極佳的服務(wù)者，為醫(yī)療行業(yè)為社會創(chuàng)造出更大的價(jià)值。

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（作者單位：南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院）