探索慢性病管理中的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

黃健

[摘要] 目的 探討慢性病管理中的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制應(yīng)用價值。方法 2016年5月—2017年4月該地區(qū)實(shí)施常規(guī)轉(zhuǎn)診機(jī)制，隨機(jī)選擇慢性疾病轉(zhuǎn)診患者設(shè)定為對照組，共選擇57例，2017年5月—2018年4月該地區(qū)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，選擇慢性疾病轉(zhuǎn)診患者設(shè)定為觀察組，共選擇57例，觀察對比兩組患者失訪情況、轉(zhuǎn)診滿意度、患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。結(jié)果 觀察組轉(zhuǎn)診滿意度為94.74%，高于對照組80.70%，失訪率為8.77%，低于對照組22.81%（P<0.05）；觀察組生活質(zhì)量評分較對照組高，SAS評分、SDS評分較對照組低（P<0.05）。結(jié)論 在慢性病管理中，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制效果理想，可有效提高轉(zhuǎn)診滿意度，控制失訪情況發(fā)生，切實(shí)改善患者生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)，利于病情恢復(fù)，推薦推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性病；疾病管理；雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0053-02

目前我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性病發(fā)病率呈上升趨勢，其中高血壓、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺炎等疾病日益成為威脅老年人群身體健康的主要疾病，且此類疾病病程較長，隨著病情發(fā)展易出現(xiàn)多種危險情況，臨床死亡率較高，因此如何科學(xué)有效控制慢性疾病日漸成為臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題[1-2]。近年來，在慢性病管理過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)日漸重視雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的創(chuàng)建與應(yīng)用，此機(jī)制主要參考患者的實(shí)際需求，在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，降低醫(yī)療費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)明確，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)療合作，切實(shí)為患者提供權(quán)威、專業(yè)且及時的救治，保證患者生命安全，并促使其疾病恢復(fù)。該次研究基于上述背景，探討了慢性病管理中的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制應(yīng)用價值，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月—2017年4月該地區(qū)實(shí)施常規(guī)轉(zhuǎn)診機(jī)制，隨機(jī)選擇慢性疾病轉(zhuǎn)診患者設(shè)定為對照組，共選擇57例，2017年5月—2018年4月該地區(qū)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，選擇慢性疾病轉(zhuǎn)診患者設(shè)定為觀察組，共選擇57例。對照組男33例，女24例，年齡30～68歲，平均（49.31±2.99）歲，其中糖尿病18例，高血壓24例，心腦血管疾病8例，合并2種以上疾病7例。觀察組男34例，女23例，年齡31～68歲，平均（49.67±2.45）歲，其中糖尿病17例，高血壓23例，心腦血管疾病9例，合并2種以上疾病8例。兩組患者一般資料組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示可進(jìn)行分析對比。

1.2 方法

對照組患者未實(shí)施雙向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，觀察組實(shí)施雙向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 做好前期宣傳工作 工作人員收集、分析患者具體情況，制定有針對性的健康宣講方案，向居民詳細(xì)介紹雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時在衛(wèi)生宣傳欄、門診等位置放置宣傳資料，并定期設(shè)置咨詢、答疑環(huán)節(jié)，對患者存在的疑問進(jìn)行及時專業(yè)解答。

1.2.2 創(chuàng)建信息服務(wù)平臺 于下級醫(yī)院創(chuàng)建患者電子健康檔案，完善患者病歷信息，務(wù)必保證患者既往病史、飲食習(xí)慣和生活模式等信息完善真實(shí)，以此為基礎(chǔ)創(chuàng)建上級醫(yī)院-下級醫(yī)院信息平臺，添加診治咨詢、健康教育等模塊，為協(xié)同管理提供有效保障。

1.2.3 創(chuàng)建慢性疾病管理小組 醫(yī)院同對口支持的衛(wèi)生院共同創(chuàng)建管理小組，具體由相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員組成，完成患者雙向轉(zhuǎn)診工作，慢性病管理小組主要負(fù)責(zé)健康檔案創(chuàng)建，并定期開展健康宣講活動，對醫(yī)院培訓(xùn)工作進(jìn)行規(guī)劃，并與上級管理小組成員保持良好溝通、交流，切實(shí)完成患者轉(zhuǎn)診工作。

1.2.4 合理制定轉(zhuǎn)診流程 雙向轉(zhuǎn)診工作具體包括院前、院中和院后，其中院前醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行慢性疾病健康教育，并對患者進(jìn)行初步診斷，制定具體治療方案，若患者病情危重，則應(yīng)聯(lián)系上級醫(yī)院慢性疾病管理小組，溝通向上轉(zhuǎn)診事宜，以腦卒中患者為例，向上轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)為：腦出血、腦梗死高度危險患者；肢體功能障礙患者；伴有心腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者；院中醫(yī)護(hù)人員與內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系，病情嚴(yán)重患者可開通綠色通道，根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施門診治療或者住院治療；院后合理評估患者病情，待其病情恢復(fù)穩(wěn)定后可與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，將患者資料轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺，并向下級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員說明患者具體情況，做好信息交接工作，向下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定無需繼續(xù)住院治療，患者需接受康復(fù)或心理疏導(dǎo)治療，下級醫(yī)院條件設(shè)施可滿足患者后續(xù)治療需求。

1.3 觀察指標(biāo)

轉(zhuǎn)診滿意度比較，使用該院制定的《慢性疾病患者轉(zhuǎn)診滿意情況調(diào)查問卷》，分為轉(zhuǎn)診效率、轉(zhuǎn)診過程中服務(wù)態(tài)度、住院費(fèi)用等，0～100分評分，分為3個等級，90～100分設(shè)定為非常滿意，70～89分設(shè)定為滿意，69分以下設(shè)定為不滿意，滿意度=[（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)] ×100.00%[3]；生活質(zhì)量評估，參考SF-36量表，包括：身體機(jī)能、情感功能、社會功能等內(nèi)容，滿分100分，分支越高提示生活質(zhì)量越好[4]；心理狀態(tài)評估，應(yīng)用Zung氏焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表，包括精神情感、精神運(yùn)動障礙、心理障礙等內(nèi)容，滿分80分，分值越高體征程度越嚴(yán)重[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料表達(dá)方式為（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），兩組間的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料表達(dá)方式為頻數(shù)和百分比，組間對比利用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組轉(zhuǎn)診滿意度為94.74%，高于對照組80.70%，失訪率為8.77%，低于對照組22.81%（P<0.05），詳見表1。

兩組患者生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)比較。觀察組生活質(zhì)量評分、SAS評分、SDS評分優(yōu)于對照組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

目前我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性疾病發(fā)病人數(shù)明顯增多，日漸成為威脅我國居民身體健康的主要疾病，且部分疾病發(fā)病患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，慢性疾病管理尤為關(guān)鍵，是醫(yī)院疾病管理重點(diǎn)內(nèi)容。在慢性疾病管理過程中，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制發(fā)揮重要作用，利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，降低患者住院費(fèi)用，并促進(jìn)其病情快速恢復(fù)[6-7]。

該次研究結(jié)果顯示：觀察組患者轉(zhuǎn)診滿意度高于對照組，失訪率低于對照組，生活質(zhì)量，心理狀態(tài)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。具體原因分析如下：雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是一種有效的轉(zhuǎn)院診治過程中，具體分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診兩種形式，其中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的縱向轉(zhuǎn)診工作尤為關(guān)鍵，在資源配置、疾病處理等方面均發(fā)揮良好效果。針對慢性疾病，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制注重統(tǒng)一規(guī)范向下轉(zhuǎn)診、向上轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建信息平臺，并在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立慢性疾病管理小組，注重縱向溝通，同時規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程，保證向上、向下轉(zhuǎn)診的及時性和合理性，在確保患者疾病恢復(fù)的同時，合理應(yīng)用醫(yī)療資源，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，在慢性疾病管理中，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制效果理想，可有效提高轉(zhuǎn)診滿意度，控制失訪情況發(fā)生，切實(shí)改善患者生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)，利于病情恢復(fù)，推薦推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉薇薇.雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（27）：3868-3869.

[2] 梁宗強(qiáng)，趙延紅，黃若文，等.基于慢病管理和雙向轉(zhuǎn)診的區(qū)域分級診療信息化建設(shè)實(shí)踐與探討[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017， 12（6）：16-18.

[3] 陳國偉，羅文婷.基于市民健康信息系統(tǒng)的區(qū)域慢病一體化防治管理模式探究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2015，23（2）：152-154.

[4] 鐘艷宇，陳娟.我國醫(yī)聯(lián)體中雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施現(xiàn)狀及對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（16）：154-158.

[5] 王琰芳，顧健，周峰，等.進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理和合理使用有限醫(yī)保費(fèi)用的對策[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（3）：415-417.

[6] 洪艷群，方躍平.醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30（9）：1102-1103.

[7] 邵宏濤，鄭昌清，谷偉，等.落實(shí)分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索：社區(qū)醫(yī)院設(shè)立專科病房模式[J].中國醫(yī)院，2017，21（8）：76-78.

（收稿日期：2018-08-10）