淺析醫院成本控制

聶婭

摘 要：分析醫院在綜合醫改的政策下，醫院實施成本控制，以預算約束、成本核算的考核為依托，構建成本控制體系，精確控費，提高效率，推進現代醫院管理，促進醫院可持續發展。

關鍵詞：成本控制;預算約束;成本核算考核

2017年5月5日，國務院辦公廳發布的《 深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》明確，要求全面推開公立醫院改革，全部取消藥品加成，破除以藥補醫的經營方式，試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。國家的控費政策給醫院的經濟運行帶來不小的影響，醫院將面臨“高成本、低收益”的經營狀況。建立適應新要求的成本控制系統，通過合理、有效的成本控制，使廣大員工具有較強的成本意識，將成本控制的內涵延伸到現代醫院管理流程中，達到醫療資源最大化利用，降低醫療成本，提高醫療效率，改變收入結構，才能真正做到“以醫養醫”。

一、明確成本控制目標，建立配套機制

1.改革醫保付費方式

醫保付費方式改革要求全面推行以按病種付費為主，進一步開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，按人頭、按床日為輔等的多元復合式種付費方式，并逐步降低按項目付費的占比，因此醫院應對醫療項目成本、病種成本開展醫療成本測算，以此來制定成本控制目標。

（1）項目成本。通過HIS信息系統，電子病歷信息系統的支持，收集和整理、匯總各科室各類病人平均住院床日和每病人承擔的每住院床日費用、月均費用，總的醫療費用（減去藥品費用），測算人力資源成本，百元醫療收入所消耗材料比、設備折舊、維修費用、水、電等直接和間接費用，運用趨勢分析法，本量利分析法，基于收支配比的原則，利用業務量和醫療費用之間的量、費相關的因素分析，測算項目成本 。

（2）病種成本。對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的病種，以既往費用數據和醫保基金支付金額為基礎，對其耗費的醫療項目成本，藥品成本及單獨收費材料成本進行累加對比，對數據加權平均，得出病種成本的數據。參照DRGs分組標準，醫院在制定臨床路徑時考慮費用問題，制約了不必要的檢查和藥品的使用，縮短平均住院日，得出修正病種成本后的標準成本。

2.強化預算約束，加強預算執行與考核

成本預算是成本控制的首要目標任務，新《醫院財務制度》規定：“醫院要實施全面預算管理，建立健全預算編制、審批、執行、決算、分析和考核制度，并將預算執行結果、成本控制實現情況和業務工作效率等一并作為內部綜合考核的重要內容”。全面預算是醫院的資金籌集、使用、分配的基礎，基于工作量的全面預算，要針對各科室業務特征，考慮醫療收費、成本支出等因素，以成本費用控制為中心，根據醫院對項目和病種成本的測算數據，測算出個人的月，季，年的預算成本額、成本完成率及按差額累進比例計算上下浮動的比率區間。每月，每季度按個人成本完成實績，對比出成本額差異額、成本完成差異率，參照所在浮動區間，按百分比獎勵或扣除當月、當季績效，年終按全年平均數考核，與員工薪酬、晉級、考核掛鉤，引導員工按既定方針完成預算成本任務;按科室為預算單元，測算每科室的月成本額，季成本額，年總成本額，按月、季、年定期對科室完成的成本控制實績與預算成本額的差額比對，明確可控與不可控因素，考評成本費用的節約額，成本降低額和成本降低率，與科室負責人月、季績效及年終考核掛鉤。

3.成本核算的考核

（1）基本原則。堅持公平與效率統一，按勞分配，優績優酬，兼顧公平的分配原則。體現醫院向一線傾斜，一線向臨床傾斜、臨床向骨干傾斜的分配原則，突出特色優勢、技術風險高的科室、關鍵崗位和優秀人才，以重技術、重實績、重責任、重貢獻的宗旨。實現績效管理與崗位配置管理，成本管理、薪酬管理及醫院的戰略管理相結合，兼顧經濟效益和社會效益。

（2）考核內容。一是服務量考核。主要分為考核門診診療人次、收治病人人數，出院人次、手術臺次、床位使用率，醫技科室按照計件服務數量考核。二是服務效率考核。主要考核藥占比、次均費用、次均藥費、醫保按類別（省、市醫保、城鎮居民、異地醫保、新農合）總費用控比、醫保拒付比率。三是服務質量考核。包括醫療文書合格率，病案甲級率、科主任查房率、臨床路徑使用率、病種收費率，醫療安全事故率，感染發生率，基礎護理合格率。四是服務行為考核。醫院規章制度的遵守、藥比、醫療核心制度執行、醫療收費與藥品價格物價政策的執行、廉潔行醫和病人滿意度。

二、成本控制的類別

1.強化成本意識

現代醫院成本管理與醫護人員的醫療行為密切相關，醫護人員的經濟利益與其服務的效率掛鉤，所以，醫護人員是直接、有效控制成本的關鍵點，強化醫護人員成本效率觀，是成本控制的重中之重，通過考核人均成本結余額、收入成本率，人均成本率來實現。科室是醫院發展的基本單元，醫院想要強化成本控制，就得提高各科室醫護人員的積極性，全員參與，通過對項目成本和病種成本構成的宣傳，學習培訓，并將成本考核與績效考核掛鉤，引導醫護人員節約耗材，主動控費，有效控制成本，提高成本效率，自覺規范診療行為，強化支出責任，通力合作，讓成本控制管理工作得以持續。

2.成本投入的控制

醫院要以成本效益觀為立足點，對各申請科室立項的資本性投入項目（特別是大型設備購置）做到事前充分進行科學調研，科學論證，對項目進行橫向、縱向的對比，對其在國內、省內的先進性，普及率及分布情況，收集信息，運用保本分析法、投資回收期法、利潤凈現值等方法進行投資評價;事中，由各臨床科室和職能科室通過對項目產生的收入、人員經費、折舊維修費、衛生耗材、變動成本等資料，獲取成本與效益之間的量化關系，進行分析，為以后成本投入提供成本數據;最后，將項目的投入產出率、使用率與績效考核掛鉤，進行成本效益分析。

3.降低流動資產的資金成本

醫院基于信息系統和物流系統的不斷優化，充分利用信息化平臺，優化臨床路徑，做好藥品與耗材的管控工作，對藥品使用、耗材使用情況實施動態監測和權限約束管理，針對藥占比、百元醫療費用中材料等指標實時監控。形成與當前業務工作量聯動機制[4]，動態把握變動成本。對醫用耗材可以通過各科室對耗材的需要量的合理預算，對采購成本的預測和決策分析，依據醫用耗材的周轉天數，日均需要量，科學核定庫存定額，根據庫存定額、庫存數量、采購頻率，通過ABC分類法，制定經濟進貨批量，將衛生材料采購和庫存成本降到最科學、合理的數額;根據國家衛計委發布“兩票制”的實施意見，醫院采取招投標方式，把藥品管理實施集中配送制，交由有資質的醫藥公司來提供，直接收取質保金，將藥品成本點到最低。逐步降低流動資金的占用成本。

三、成本控制的效益分析

通過成本效益分析，醫院可以了解成本管理的成效，對科學制定預算管理提供技術，及時對預算目標進行修訂，二者相輔相成。建立成本分析報告制度，按月，季，半年，進行匯報總結。成立專門機構，配備專職人員，建立健全配套的激勵和獎懲制度，對個人、對科室、對服務項目的成本控制情況進行分析、總結。通過信息系統，把每個醫生的月成本節約額，成本降低額，成本控制完成率形成行分析報告，對其所在科室公示;對科室成本費用結構分析，對其合理使用藥比、耗材，按百元收入藥品和衛生材料消耗、百元業務收入變動成本進行分析和監控，對控費效果進行評估，定制獎勵級差。對成本指標不達標、超標的科室，由醫院主要領導，醫務科，護理部，器械辦公室，門診辦公室，紀委等部門到科室，抽查病歷，得出結論后，召開會議，根據考核結果對不達標和超標的幅度、金額，按比例級差進行獎懲;邀請成本完成率好的科室交流分享經驗，對完成率差的科室，進行約談，進行分析。

四、成本控制的意義

加強成本控制，促進醫院成本核算的健全，提升成本核算質量，優化財務管理信息，整合醫院財務信息，預算執行信息，成本控制信息，有效地進行成本監管，保證財務信息及時有效性，有利于醫院對制定戰略政策提供翔實的數據支撐。實行績效分配與收支結余脫鉤的分配方式，增強醫護人員的成本意識，樹立成本節約、成本結余的理念，較好地管控醫療耗材的使用，控制醫療費用;使醫院節約的成本與個人經濟利益掛鉤，調動員工工作積極性，提高成本控制節約意識，減少消耗成本，提高市場競爭力，體現醫院公益性。促進醫院可持續發展，使醫院醫療資源最大化利用，提升資本性支出的有效性，提升工作效率，優化收入結構，提高醫院管理水平，對醫院管理戰略目標實施向現代化轉變。

五、不足之處

醫院單純追求費用控制，降低成本，會導致對醫療質量的影響，削弱臨床醫療效果，易造成醫患關系矛盾突出，不利于醫院管理部門對醫生的醫療活動的監管，不利于提高醫院管理水平。針對這種情況，要將成本控制的內涵，延伸、擴展到醫院的管理之中，讓成本控制在日常工作中持續應用和發展，完善預算執行和成本核算的考核體系，建立健全完整有效的成本控制系統。

六、展望

十九大報告提出，“實施健康中國戰略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，按照健康中國建設的要求，從體制機制上解決醫療費用不合理增長的源頭問題，建立控制醫療費用不合理增長的長效機制，在未來的醫藥費用控制中，充分應用互聯網、大數據等現代技術手段，建立健全科學的醫療費用監測體系，實時研判不合理醫療費用增長發展變化情況，通過過程指標實現“精準控費”，切實降低醫院醫療成本，著力提升醫院現代化管理水平，增強市場競爭能力。

參考文獻

1.張明明.探究醫院成本控制在財務管理中的作用及效果.中國集體經濟，2018（2）.

2.劉偉強，呂大兵.醫藥價格改革對公立醫院住院費用的效果分析.現代醫院管理，2017（4）.

3.鄭大喜.新《醫院財務制度》下成本管理的創新與拓展.現代醫院管理，2014（1）.

4.鄭大喜.基于成本核算余預算管理的公立醫院績效評價.現代醫院管理，2012（2）.

5.田斐.醫院經濟運行分析的實踐應用.現代醫院管理，2016（4）.

6.張強.醫院總會計師提升履職能力的思考.中國總會計師，2017（1）.