肺栓塞患者的臨床護理

劉麗香　王巍　楊曉蓮

【摘要】本文基于各類關于肺栓塞患者護理的文獻，歸納了目前肺栓塞臨床護理的進展，通過對危險因素、護理對策、高危患者識別三個方面的總結，闡述了目前臨床上對于肺栓塞患者護理較為前沿的認識。本文作者認為，臨床護理工作在肺栓塞患者治療及康復階段發揮了極大的作用，高質量的護理可以提升肺栓塞患者的生存率及就醫質量。

【關鍵詞】肺栓塞；護理對策；危險因素

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以血栓、脂肪、空氣、羊水、腫瘤等各類栓子阻塞肺動脈及其分支引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中發病率最高的是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。在美國，肺栓塞每年約造成5～10萬人死亡；在中國，肺栓塞的年發病率是0.1%，其中，男性的發病率大于女性，南方地區的發病率高于北方地區。阜外醫院900例尸檢報告表明，肺段以上的肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞發病率居肺血管疾病之首。近年來，隨著醫療水平的不斷提高，肺栓塞患者臨床護理的重要性也日益凸顯。筆者著重就近年來肺栓塞患者的護理進展進行總結及評價，以期為今后的臨床護理工作提供有效的指導和幫助。

1危險因素

肺栓塞患者的主要危險因素有：1）年齡：65～84歲的老年人肺栓塞的發病率是18～44歲中青年的7倍；2）靜脈血栓病史：特別是D-二聚體居高不下的患者，患肺栓塞的風險會顯著增高；3）血栓形成傾向：抗凝血酶缺乏及先天性蛋白C、蛋白S缺乏有很高的肺栓塞風險，其他因素還有V因子Leiden突變、APTT縮短、抗心磷脂抗體綜合征等；4）長時間臥床：臥床超過72小時是肺栓塞的危險因素；5）手術及創傷：較大創傷的手術、顱腦手術及腫瘤切除術的肺栓塞發病率相對較高，氣管插管或硬膜外麻醉后10～38天為肺栓塞的高發期；6）吸煙；7）慢性充血性心力衰竭（CHF）：CHF的各個臨床階段均易發生肺栓塞，這與CHF患者體內的高凝狀態有關；8）腎病綜合征（NS）：NS患者因血管內皮損傷、凝血及纖溶系統失衡等原因較易出現肺栓塞。

2護理對策

2.1常規護理

肺栓塞發病具有起病急驟，癥狀復雜的特點，因此對肺栓塞患者應該嚴密監測其生命體征，包括心率、血壓、體溫及經皮血氧飽和度等，一旦患者出現胸痛、咯血、呼吸困難加重或血氧飽和度下降的情況，應及時報告處理。肺栓塞活動期患者應絕對臥床休息，避免栓子脫落阻塞肺動脈，繼而加重病情，但對于病情較為穩定的患者，應鼓勵其進行適當的床旁活動，以促進靜脈血液回流，減少靜脈血栓的形成，但應注意不要突然坐起，翻身或改變體位。飲食方面，應囑患者合理飲食，多攝入富含蛋白質及鉀、鈣、維生素的食物，并注意低鹽。對于出現便秘情況的患者，應予以導瀉處理，避免因用力排便導致栓子脫落及機體耗氧增加。

此外，對于合并深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）的患者，應監測患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，可以采取測量雙下肢的周徑來對患肢水腫程度進行定量評價。取髕骨上緣上15cm及髕骨下緣下10cm為測量平面，如出現癥狀加重，應及時上報并提高警惕。臥床時，患肢應抬高，嚴禁對患肢進行輸液、按摩、冷熱敷及劇烈運動。

2.2心理護理

因為肺栓塞具有發病急，病情變化快的特點，加之胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀，常常使患者陷入恐慌，甚至產生瀕死感。疾病穩定期，患者亦可能因擔心病情復發，擔心服用抗凝藥出血，憂慮住院費用等原因產生焦慮。近來已有研究表明焦慮狀態會增加急性肺栓塞的發病風險，并嚴重影響肺栓塞患者的生活質量。因此在護理工作中，應當對患者進行積極的心理干預：1）入院時對患者的病情進行詳細的解釋工作，介紹在治療及護理肺栓塞患者方面的成功病例，積極對患者進行心理疏導，告知患者各項檢查的目的及必要性，鼓勵其積極配合醫生治療，并囑患者家屬在住院期間注意用辭及行為，不要增加患者的心理負擔。2）對待患者應面帶微笑，語言委婉親切，動作輕柔熟練。給患者營造一個溫馨放松的氛圍，有助于患者增強安全感，樹立對疾病的樂觀態度。3）疾病緩解期，護理人員可以選擇適當時機向患者宣教情緒與肺栓塞復發的相關性，鼓勵患者繼續保持積極的心態。部分患者可能出現因對疾病的不了解或對預后悲觀造成的消極情緒，此時應對這類患者進行心理疏導，使其產生信任感和安全感，引導其形成對疾病的正確認識。4）耐心傾聽患者的述說，盡量滿足患者日常各方面的需求，拉近患者與醫護人員的距離，使患者更加配合醫護人員的治療和護理，提高護理工作的效率。

2.3抗凝護理

目前臨床上常用的抗凝藥物有低分子肝素及華法林等，新型口服抗凝藥有達比加群、利伐沙班等。護理人員在對患者進行低分子肝素注射時應注意，通常選擇上臂三角肌下緣、大腿外側以及臍上下5cm，左右10cm范圍內（除外臍周1cm），左右交替，兩次注射點間距應在2cm以上。注射后，應用棉球按壓注射點3-5min，力度以下陷1cm為宜。注射點周圍出現淤血時禁止熱敷，應選擇理療或按揉的方式處理。服用華法林的患者應定期監測INR，避免抗凝過度或不足，服用華法林期間，患者應戒酒，并盡量保持每日攝入的食物種類數量大致相同，尤其是攝入綠葉蔬菜及動物肝臟的數量，忌突然改變飲食習慣。為了減小出血的風險，需要長期靜脈輸液的抗凝患者應使用靜脈留置針以減少血管穿刺次數，并囑患者避免劇烈運動導致跌倒或碰撞，合并高血壓的患者應控制好血壓。

2.4溶栓護理

1）溶栓前應做好準備工作，詳細核對患者信息，排除溶栓禁忌癥，給患者安裝好心電監護，準備好溶栓及搶救需要的藥品及物品并與醫囑仔細核對，備好呼吸機、除顫儀等設備。建立靜脈通道，予以留置套管針，對于合并DVT的患者應注意選擇健側肢體進行穿刺。2）溶栓時配藥應嚴格再次核對，尿激酶不可用酸性液體稀釋，以免降低藥效，并且禁止劇烈震蕩配制好的藥物或在室溫下放置超過8h，因為會使尿激酶活性降低，所以尿激酶在使用時應現用現配。注射過程中應時刻注意患者生命體征、神志意識、皮膚黏膜顏色變化、有無牙齦出血以及注射部位是否有血腫形成。3）溶栓后應對患者繼續密切的病情觀察，注意患者有無肺栓塞復發的癥狀以及出血的癥狀，比如咯血、嘔血、黑便等，甚至腦出血的癥狀，比如頭痛、四肢活動障礙等。對于DVT的患者，溶栓后應繼續密切觀察下肢水腫情況及皮膚顏色變化，以防止下肢靜脈栓子再次脫落引發肺栓塞。

2.5 DSA（數字減影血管造影技術）術溶栓治療護理

術前應向患者交代DSA術的優點及必要性，宣教DSA術術前、術中、術后的注意事項，幫助患者緩解術前的緊張情緒，減輕患者的心理負擔。術后應對患者密切監測患者生命體征，注意患者有無不適癥狀，并觀察患者有無出血傾向，教會患者如何進行自我觀察及護理。術后6h內每隔1h觀察患者足背搏動情況以及手術穿刺部位是否有出血血腫等，并囑患者咳嗽時壓迫穿刺部位。術后絕對臥床休息24h，穿刺肢體伸直6h，可適當向患側翻身40度左右。肺栓塞溶栓患者應絕對臥床休息，一般需絕對臥床3周。6h后每2～3h翻身1次，平臥位和臥位相交替，以防止發生壓瘡。

2.6出院指導

出院前，患者雖對疾病的焦慮感有所緩解，但仍然存在一定的害怕心理，擔心疾病復發或影響生活質量等，因此護理人員在患者出院時可以適當給予一定的心理疏導，促進患者健康生活，并詳細介紹出院后的注意事項：1）出院后必須按醫囑服用藥物，尤其是抗凝藥物，并定期復查；2）學會自我觀察出血現象及早期出血癥狀，有出血傾向隨時就醫；3）務必按醫囑定期來醫院復查凝血指標，并學會如何閱讀凝血檢驗報告單；4）服用華法林的患者日常生活注意不要隨意改變飲食規律，尤其是綠葉蔬菜及動物肝臟的攝入量；5）服用抗凝藥的同時服用其他藥物可能產生藥物間相互作用，因此應事先咨詢醫師，在醫師指導下服用其他藥物；6）戒煙戒酒，保持良好生活習慣；7）合并DVT的患者出院后要注意患肢的有無水腫和顏色變化，防止血栓再次生成；8）積極防治其它心血管疾病，如靜脈曲張、風濕性心臟病等；9）避免長時間坐臥，長途乘飛機或其他交通工具時注意至少每4h活動肢體一次。

綜上所述，護理工作在肺栓塞患者的治療和康復階段發揮了極大的作用，高質量的護理工作可以有效地提高肺栓塞患者的生存率，進一步改善患者的就醫體驗，使醫生的治療措施發揮最大的效能。隨著護理技術的不斷發展，相信護理工作在肺栓塞患者的治療上可以起到更多積極的作用。