激光在牙本質(zhì)過(guò)敏治療中的應(yīng)用

龔麗琴

【摘要】牙本質(zhì)過(guò)敏是指牙齒在受到外界刺激出現(xiàn)的一種異常酸痛癥狀，牙本質(zhì)過(guò)敏的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，最近幾年激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏的研究及應(yīng)用越來(lái)越引起重視，本文就激光在牙本質(zhì)過(guò)敏中的治療做一綜述。

【關(guān)鍵詞】激光；牙本質(zhì)過(guò)敏；治療

【中圖分類號(hào)】 R246.83

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）03-03-218-01

牙本質(zhì)過(guò)敏癥（ dentin hypersensitivity，DH） 主要指的是患者的牙齒在受到了外界溫度、化學(xué)物質(zhì)以及機(jī)械作用等因素的影響后，所產(chǎn)生的異常酸痛情況，其也被稱作是過(guò)敏性牙本質(zhì)。該病癥具備有發(fā)作迅速、時(shí)間短暫以及酸痛劇烈等特征，現(xiàn)階段對(duì)于其發(fā)病機(jī)理還無(wú)法進(jìn)行確定，并多認(rèn)為是因?yàn)橥獠看碳?dǎo)致了患者的牙本質(zhì)小館內(nèi)容物出現(xiàn)了異常流動(dòng)現(xiàn)象，并直接傳遞到牙髓中的神經(jīng)纖維上面，導(dǎo)致神經(jīng)纖維出現(xiàn)興奮的情況，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)了劇烈的痛覺(jué)[1]。

現(xiàn)階段在進(jìn)行牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療過(guò)程中，還有著多種治療模式，根據(jù)具體的治療方式來(lái)進(jìn)行分類，可以分為藥物治療，如氟化物、鉀鹽、甲醛甲酚、酪蛋白磷酸（ CPP）、中藥脫敏治療；牙科手術(shù)治療，如修復(fù)治療脫敏、黏結(jié)劑脫敏、激光脫敏；其他：以微波、紫外線、電凝、冷凍法為代表[2] 。

因目前的脫敏治療方法種類繁多、機(jī)制復(fù)雜，1935 年，Grossman 提出的理想脫敏劑的標(biāo)準(zhǔn)是： （1）對(duì)牙髓無(wú)刺激； （2）應(yīng)用時(shí)無(wú)痛； （3）容易操作； （4）作用快； （5）作用期長(zhǎng)； （6）無(wú)染色作用； （7）效果穩(wěn)定。這一標(biāo)準(zhǔn)被沿用至今 ，然而至今尚無(wú)一種脫敏劑能完全達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn).。最近幾年激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏的研究及應(yīng)用越來(lái)越引起重視。

一、激光

激光（ LASERLight Amplification by Stimulated Emission of Radiation.）是利用受激發(fā)射放大原理產(chǎn)生的高相干性、高強(qiáng)度的單色光。產(chǎn)生激光 束的光源稱激光器，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里有廣泛的用途。在口腔醫(yī)學(xué)中也不例外。常見(jiàn)的醫(yī)用激光齊有氦氖激光器、二氧化碳激光器、氬離子激光器、摻釹釔鋁石榴石激光器、半導(dǎo)體激光器等等。中高能量輸出激光有Nd：YAG、Er：YAG和CO2激光。低能量輸出激光有He-Ne、GaAlAs激光[3-6]

其中最近幾年在牙本質(zhì)過(guò)敏中應(yīng)用比較多的是摻釹釔鋁石榴石激光器（ Nd： YAG 激光）和鎵鋁砷半導(dǎo)體激光。

1.摻釹釔鋁石榴石激光器（ Nd： YAG 激光）

摻釹釔鋁石榴石（Nd： YAG）晶體是以釔鋁石榴石（簡(jiǎn)稱YAG）單晶為基質(zhì)材料，摻入適量的三價(jià)稀土離子Nd3+所構(gòu)成。[7] Nd3+：YAG晶體具有：①熱導(dǎo)率高，有利于連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)；②熔點(diǎn)較高，為 1970℃，能承受較高的輻射功率；③熒光線寬較小，約為6.5cm-1，所以閾值低；④熒光量子效率高，一般大于0.995，交接近1，是目前固體激光器中較理想的工作物質(zhì)。

Nd3+：YAG晶體中Nd3+的吸收帶在750nm和810nm處最為重要 每個(gè)帶寬約為30nm，通常Nd+：YAG激光器輸出波長(zhǎng)為1.06um。 特點(diǎn)是輸出功率大，對(duì)組織作用深而均勻，對(duì)紅色組織有親和力，又可用光導(dǎo)纖維傳輸。一定劑量范圍內(nèi)的脈沖Nd： YAG激光具有光束以柔韌的光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)，可隨意 的彎曲和改變方向，光斑小，對(duì)組織的穿透能力強(qiáng)，不被水分吸收等特點(diǎn)。

2.鎵鋁砷半導(dǎo)體激光（GaAlAs半導(dǎo)體激光）

半導(dǎo)體激光GaAlAs屬于中等能量的激光發(fā)射器，常用波長(zhǎng)為810-830nm，穿透深度大于7.0cm，穿透能力明顯優(yōu)于中等能量激光發(fā)射器，電光轉(zhuǎn)換效率達(dá)30%，治療時(shí)功率密度為0.53～0.89W/cm2。

二、在牙本質(zhì)過(guò)敏中的應(yīng)用

1.治療牙本質(zhì)過(guò)敏的原理

摻釹釔鋁石榴石激光器（ Nd： YAG 激光）產(chǎn)生的熱效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)跟釉質(zhì)出現(xiàn)熔融情況，這樣會(huì)使得患者牙本質(zhì)小管瞬間進(jìn)行熱凝與封閉，并形成結(jié)晶，這樣就能夠形成一個(gè)連續(xù)無(wú)孔的光滑面，從而起到良好的外界刺激阻滯效果。經(jīng)過(guò)X線衍射研究表明：經(jīng)過(guò)激光熔融之后的牙本質(zhì)表面會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶，其結(jié)果與排列與羥基磷灰石結(jié)晶非常接近，這樣也就能夠抑制牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動(dòng)速度，并起到了減少外界刺激的良好效果。

在應(yīng)用Nd： YAG 激光法來(lái)對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏進(jìn)行治療時(shí)，其輸出參數(shù)為能量輸出30mJ，10脈沖/秒，照射時(shí)間為2min。通過(guò)該劑量的激光可以在保持牙本質(zhì)小管得以徹底封閉的基礎(chǔ)上，還不會(huì)對(duì)患者的牙髓造成損傷。但是在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，還要求治療醫(yī)師在結(jié)合了患者敏感部位牙本質(zhì)厚度以及敏感區(qū)域大小的基礎(chǔ)上，來(lái)對(duì)相應(yīng)的治療參數(shù)進(jìn)行合理的調(diào)整，從而取得良好的過(guò)敏治療效果[9]。

借助于半導(dǎo)體激光法來(lái)進(jìn)行牙本質(zhì)過(guò)敏的治療時(shí)，能夠直接通過(guò)激光的熱效應(yīng)熔融牙本質(zhì)，來(lái)通過(guò)激光的熱效應(yīng)來(lái)熔融牙本質(zhì)，起到堵塞牙本質(zhì)小管的效果。此外通過(guò)半導(dǎo)體激光還能夠使得患者神經(jīng)纖維膜的 NaK通透性得到改變，并能夠刺激神經(jīng)軸突內(nèi)啡呔的形成，來(lái)起到良好的鎮(zhèn)痛效果，通過(guò)上述原理來(lái)進(jìn)行患者的脫敏治療[10]。同時(shí)低功率的激光增加成牙本質(zhì)細(xì)胞新陳代謝活性促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的生成，從而阻塞牙本質(zhì)小管，達(dá)到治療牙本質(zhì)過(guò)敏的目的。

2.治療牙本質(zhì)過(guò)敏的療效

何松霖、胡德渝等計(jì)算機(jī)和手工方法檢索1989～ 2009年國(guó)內(nèi)有關(guān)激光治療牙本質(zhì)敏感的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，在嚴(yán)格篩選資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上， 采用 R evM an 5. 0. 1 軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行M eta分析。結(jié)果顯示激光治療牙本質(zhì)敏感3月、6月后的療效比其他脫敏方法更優(yōu)， 即刻療效優(yōu)于對(duì)照組， 且其他時(shí)期療效均有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)[11]。

Lehad等的通過(guò)體外雙盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究了Nd-YAG激光對(duì)牙本質(zhì)小管的滲透性和結(jié)構(gòu)的影響。墨跡滲透實(shí)驗(yàn)表明Nd-YAG激光組顯示最小的滲透性，陽(yáng)性對(duì)照組完全滲透性，陰性對(duì)照組具有完全的不通透性。掃描電鏡激光組的牙本質(zhì)表面完全堵塞[12]。

也有研究比較比較鎵鋁砷半導(dǎo)體激光和氟化鈉涂漆對(duì)牙周病維護(hù)期患者牙本質(zhì)過(guò)敏的脫敏療效。結(jié)果：鎵鋁砷半導(dǎo)體（GaAlAs）激光和氟化鈉涂漆和空白對(duì)照組、安慰劑組相比，治療后數(shù)字化疼痛評(píng)判法（visual analogue scale， VAS）立即表現(xiàn)出顯著的降低。在氟化鈉組，VAS評(píng)分在三個(gè)月、六個(gè)月后都比治療后一周和一個(gè)月顯著升高。安慰劑組在不同的研究時(shí)期VAS評(píng)分沒(méi)有顯著變化[13]。

組織病理學(xué)方面研究也表明激光照射治療牙本質(zhì)過(guò)敏時(shí)不會(huì)對(duì)患者的正常牙體造成損傷，并具備有一定的治療高效性。此外在鐘明紅等[14]的研究過(guò)程中還對(duì)患者的牙本質(zhì)敏感呀跟根管內(nèi)壁進(jìn)行激光照射，并對(duì)患者的牙髓組織跟牙本質(zhì)進(jìn)行電鏡下觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的牙髓組織中存在有牙本質(zhì)細(xì)胞排列紊亂的問(wèn)題，進(jìn)一步增大照射頻率之后，患者的牙本質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)了灶性少量可逆性變性。

雖然越來(lái)越多的研究表明激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏是有效的，并且比傳統(tǒng)的治療方法更舒適更迅速，但是由于牙本質(zhì)過(guò)敏的形成機(jī)制比較復(fù)雜，激光治療的方法并沒(méi)有完全適用于臨床。鑒于治療牙本質(zhì)過(guò)敏的治療機(jī)理不同，同時(shí)目前為止尚無(wú)完全有效的治療方法，聯(lián)合治療是一種行之有效的嘗試。

三、激光治療和其他治療方式的聯(lián)合應(yīng)用

1.Nd-YAG和極固寧脫敏劑

極固寧脫敏劑為雙重作用牙本質(zhì)脫敏劑，主要成分為磷酸鉀、碳酸鉀、羥苯甲酯鈉和氯化鈣、氯化鍶和苯甲酸鈉所構(gòu)成的一種超微結(jié)構(gòu)無(wú)機(jī)結(jié)晶復(fù)合物，其在進(jìn)行牙本質(zhì)國(guó)民的治療過(guò)程之中，還能夠由不溶性無(wú)機(jī)結(jié)晶復(fù)合物直接暴露在牙本質(zhì)表面，并借此來(lái)形成一個(gè)連續(xù)的沉淀層，對(duì)于牙本質(zhì)小管則能夠起到一個(gè)良好的深度機(jī)械堵塞效果。此外應(yīng)用該藥物進(jìn)行治療時(shí)，還能夠從結(jié)晶的沉淀物中進(jìn)行鉀離子的釋放，來(lái)使得牙髓神經(jīng)的再極化得到有效的抑制。

保書文等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用脈沖Nd：YAG激光照射法聯(lián)合極固寧進(jìn)行治療時(shí)，可以在降低患者牙髓神經(jīng)反應(yīng)性的基礎(chǔ)上，對(duì)已經(jīng)暴露的牙本質(zhì)小管起到良好的封閉效果，從而達(dá)到良好的治療目的。

2.Nd-YAG和MS-COAT脫敏劑

MS-COAT脫敏劑是一種新型的牙本質(zhì)封閉劑，其形成的多聚體樹(shù)脂酸一甲基一P一苯乙烯磺酸共聚體，通過(guò)黏結(jié)作用 形成穩(wěn)定持久的牙本質(zhì)小管栓塞層，隔絕外界刺激， 由于牙齒表面及牙本質(zhì)小管內(nèi)均發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生不溶性的化合物，不易被咀嚼或者刷牙摩擦力去除。研究表明[16] 激光和 MS—C0AT脫敏劑封閉聯(lián)合應(yīng)用的即刻和長(zhǎng)期療效與對(duì)照組相比有顯著差異（P<0.05） 。半導(dǎo)體激光聯(lián) 合Ms-COAT脫敏劑治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的療效迅 速持久，值得臨床推廣使用。

3.Nd-YAG激光和氟化物脫敏劑

氟化物脫敏的作用機(jī)制可能是在氟離子與口腔唾液和牙體硬組織中的鈣、磷離子等，形成不溶性的氟化鈣和氟磷灰石；也可能是破壞了造牙本質(zhì)細(xì)胞原漿突的酶系統(tǒng)而使其傳導(dǎo)能力降低。 經(jīng)過(guò)激光的二次作用，氟化物脫敏劑滲入到牙本質(zhì)小管后不會(huì)被維生素C溶液溶解和牙刷刷毛去除掉。并可以顯著抵制酸性飲食的腐蝕，延長(zhǎng)脫敏療效時(shí)間。[17]

脫敏藥物如氟化物與鎵鋁砷半導(dǎo)體激光激光聯(lián)合使用，即刻療效明顯， 有效率達(dá)100%，同單純用激光治療需經(jīng) 5次后總 有效率 100%相比，病人的復(fù)診次數(shù)明顯減少。[18]

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