預防性應用抗生素預防膀胱鏡檢查尿路感染的Meta分析

甘泳江 陸蕓蕓 韋香妮

【摘要】 目的：評估預防性應用抗生素預防膀胱鏡檢查患者發生尿路感染的效果。方法：檢索1990年1月-2014年12月發表在PubMed和EMBASE的文獻，內容為膀胱鏡檢查使用抗生素預防尿路感染的隨機對照試驗，采用Cochrane協作網推薦的RevMan5.1工具進行薈萃分析和系統評價。結果：檢索到94篇文獻，按入選和排查標準共有8項試驗3 260例患者納入本研究。分析結果，試驗組RR值0.44，95%CI（0.28，0.70）；RD值-0.01，95%CI（-0.02，0.00）。結論：基于研究結果為低風險偏倚，不推薦在膀胱鏡使用預防性抗生素預防尿路感染。

【關鍵詞】 尿路感染； 膀胱鏡； 預防性應用抗生素； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）07-0011-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of prophylactic use of antimicrobial agents in the prevention of urinary tract infection in cystoscopy.Method：Literature published in PubMed and EMBASE1990 from January to December 2014 was retrieved，a randomized controlled trial of antibacterial agents to prevent urinary tract infection was performed for cystoscopy，the RevMan5.1 tool recommended by the Cochrane collaboration was used for meta-analysis and systematic evaluation.Result：A total of 8 trials and 3260 patients were included in the study.94 articles were retrieved and selected according to the criteria for inclusion and investigation.The analysis results showed that the RR value of the experimental group was 0.44，95%CI（0.28，0.70），RD value was -0.01， and 95%CI（-0.02，0.00）.Conclusion：Based on the findings for low risk bias，prophylactic antimicrobial prophylaxis against urinary tract infection is not recommended at cystoscopy.

【Key words】 Urinary tract infection； Cystoscopy； Prophylactic use of antimicrobial agents； Meta analysis

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Medical University， Nanning 530031，China

膀胱鏡檢查是泌尿科常用的診斷工具[1]，它的適應癥包括血尿，評估下尿路癥狀，尿路上皮癌，異物取出，手術評估等[2]?；诎螂诅R檢查的應用日益擴展，它所帶來的風險，如疼痛、血尿、下尿路癥狀及尿路感染等都是術中和術后可能出現的并發癥，如何防止并發癥的發生是十分重要的。根據泌尿科的指南，在膀胱鏡檢查中使用抗生素并不是強制性，雖然多項臨床研究表明在膀胱鏡檢查中使用抗生素來預防尿路感染有一定的效果[3]，但由于這些臨床研究的異質性，目前仍沒有充足的證據建議在膀胱鏡檢查使用抗生素，本次研究的目的就是通過系統評價和薈萃分析來評估預防性應用抗生素預防患者在膀胱鏡檢查發生尿路感染的效果。

1 資料與方法

1.1 信息來源

檢索PubMed、EMbase醫學文獻數據庫，檢索起止時間為1990年1月-2014年12月。檢索策略是使用自由檢索詞和主題詞表組合檢索urinary tract infection、antibiotic Prophylaxis和cystoscopy。

1.2 文獻納入標準

研究類型為隨機對照臨床試驗，試驗組術前預防性使用抗生素。抗生素的種類、劑量、給藥途徑均不限。

1.3 文獻排除標準

（1）半隨機或非隨機對照試驗；（2）抗生素治療性用藥；（3）原始數據記錄不完整；（4）重復發表的文獻。

1.4 文獻質量評價

使用Jadad評分評價納入研究的質量，包括隨機分配方法、分配隱藏、盲法的實施、結果數據、隨訪、數據完整性等。

1.5 數據提取

由兩名研究者對檢索到的文獻按照納入與排除標準進行篩選、數據提取和質量評價。用提前制定的統一表格提取資料，內容包括：題目、作者、發表時間、研究對象、病例數、干預措施和質量控制、術后感染。

1.6 統計學處理

采用Coehrane協作網提供的RevMan5.1和IBM公司的SPSS19.0軟件對數據進行分析。分析指標包括相對危險度（RR）和風險差異（RD），試驗的異質性采用I2進行評估，評估結果以繪制森林圖形式表達，數據質量采用漏斗圖表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢出相關文獻94篇，排除不合格文獻、非隨機對照試驗和不符合納入標準的文獻，最后符合納入標準的RCT共8個，均為英文文獻[4-11]。

2.2 納入研究的基本情況

被納入研究的8項試驗共有患者3 260例。有3項研究使用的是軟性膀胱鏡，5項是硬式膀胱鏡。干預措施（抗生素選擇）有2項研究使用腸外給藥而有6項研究是口服給藥。對文獻的質量評價，Cam、Galrcia-Perdomo和Wilson的評分質量較高，其他研究者的文獻都存在風險。試驗干預措施和文獻質量評價見表1。

2.3 臨床試驗結果

8項臨床試驗均報道了術后尿路感染的情況。其中抗生素組1 662例，26例發生感染，感染率為1.56%；對照組1 598例，58例發生感染，感染率為3.63%。

2.4 Meta 分析結果

相對危險度RR值為0.44，95%CI（0.28，0.70）；RD值為-0.01，95%CI（-0.02，0.00）。Meta分析結果顯示，8項研究中除了Rane （2001年），其他試驗的抗生素組與對照組尿路感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。合并項的異質性檢驗結果字2檢驗的P=0.19，I2=30%，表示異質性低。漏斗圖基本對稱，顯示所研究的文獻無發表偏倚。Meta分析各項指標和森林圖見圖1，漏斗圖見圖2。

3 討論

臨床醫師一般認為膀胱鏡檢查造成尿路感染的風險較低，因此不需要使用抗生素預防感染。一般基于描述性研究的臨床指南也建議在接受膀胱鏡檢查前不使用預防性抗生素，但指南往往同時建議在高?；颊咧惺褂妙A防措施[12]，這給臨床醫師的理解和執行帶來一定的困惑。

針對這個問題，不同醫療機構的臨床醫師對這個方面進行了研究，然而由于試驗方法及評價方法的不同，特別是采用可信度高的完全隨機對照的臨床試驗很少。因此采用Cochrane 指南所推薦的偏倚風險評估對臨床試驗進行分析評估是更好，一致性更強的工具，通過對臨床試驗的分析和組織，有助于對臨床試驗進行更深層次的評估[13]。

本次研究中，盡管有的文獻顯示抗生素組與對照組在感染發生率上有統計學差異，但在Meta分析中，P>0.1，I2<50%，異質性無統計學意義?；谘芯康慕Y果，筆者得出結論是不推薦在膀胱鏡檢查使用抗生素預防尿路感染。

本次研究中，加權指數最高的一個臨床試驗（Jimenez-Cruz 1993）存在較高風險偏倚，盡管在分析中整個研究是低風險的，我們認為這仍會對Meta 分析的結果有影響。另外一個限制我們分析結果的因素是亞組分析和多元回歸數據的缺乏，無法得出更明確和更有助于臨床的結果，如不同抗生素種類對感染的預防效果，各因素的權重等。

在文獻檢索中，發現按完全隨機對照原則進行的臨床試驗很少，如果能夠進行更全面的設計，更充分的臨床試驗，評估在這些臨床試驗中使用抗生素預防的益處和危害；擴展研究范圍比如確定不同抗生素種類對預防效果的影響，對高危因素如年齡，尿路異常，營養狀況，吸煙，免疫抑制，以及外部導管，復發性尿路感染和菌尿等感染進行調查和分析，這樣的Meta分析結果對臨床制定防治策略可以提供更多的幫助。

參考文獻

[1] Armijoolivo S，Ospina M，Da C B，et al.Poor reliability between Cochrane reviewers and blinded external reviewers when applying the Cochrane risk of bias tool in physical therapy trials[J].Plos One，2014，9（5）：e96920.

[2] Savovi? J，Weeks L，Sterne J A，et al.Evaluation of the Cochrane Collaborations tool for assessing the risk of bias in randomized trials： focus groups， online survey， proposed recommendations and their implementation[J].Systematic Reviews，2014，3（1）：37.

[3] Moher D，Liberati A，Tetzlaff J，et al.Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses：The PRISMA Statement[J]. Revista Espa?ola De Nutrición Humana Y Dietética，2009，18（3）：889-896.

[4] Ran A，Cahill D，Saleemi A，et al.The Issue of Prophylactic Antibiotics prior to Flexible Cystoscopy[J].European Urology，2001，39（2）：212-214.

[5] García-Perdomo H A，López H，Carbonell J，et al.Efficacy of antibiotic prophylaxis in patients undergoing cystoscopy：a randomized clinical trial[J].World J Urol，2013，31（6）：1433-1439.

[6] Jiménez-Pacheco A，Lardelli Claret P，López L A，et al.Nogueras Oca?a M：Randomized clinical trial on antimicrobial prophylaxis for flexible urethrocystoscopy[J].Arch Esp Urol，2012，65（5）：542.

[7] Jiménez C J F，Sanz C S， Otero G，et al.Antimicrobial prophylaxis in urethrocystoscopy Comparative study[J].Actas Urol Esp，1993，17（3）：172-175.

[8] Wilson L，Ryan J，Thelning C，et al.Is antibiotic prophylaxis required for flexible cystoscopy？ A truncated randomized double-blind controlled trial[J].Journal of Endourology，2005，19（8）：1006-1008.

[9] Cam K，Kayikci A，Erol A.Prospective evaluation of the efficacy of antibiotic prophylaxis before cystoscopy[J].Indian journal of urology，2009，25（2）：203.

[10] Karmouni T，Bensalah K，Alva A，et al.Role of antibiotic prophylaxis in ambulatory cystoscopy[J].Progres en urologie.journal de l'Association francaise d'urologie et de la Societe francaise d'urologie，2001，11（6）：1239.

[11] Tsugawa M，Monden K，Nasu Y，et al.Prospective randomized comparative study of antibiotic prophylaxis in urethrocystoscopy and urethrocystography：International journal of urology[J].official journal of the Japanese Urological Association，1998，5（5）：441-443.

[12] Naber K G，Hofstetter A G，Brühl P，et al.Working group ‘Urinary Tract Infections of the Paul Erlich Societ for Chemotherapy；Working group‘Urological Infections of the German Society for Urology.Guidelines for the perioperative prophylaxis in urological interventions of the urinary and male genital tract[J].Int J Antimicrob Agents，2001，40（5）：576-88.

[13] Higgins J，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version[J].The Cochrane Collaboration，2011，5（14）：102-108.

（收稿日期：2017-08-31）