職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)中的問題及對策

[摘要]職工醫(yī)療保險制度自從20世紀(jì)90年代開始改革并且實(shí)施以來，發(fā)揮著很積極的作用。基層職工因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用得到了補(bǔ)償，使得人民群眾的利益得到了基本保障。在我國，醫(yī)療保險是社會保障中最重要的內(nèi)容，醫(yī)療保險基金支撐著醫(yī)療保險制度，但我國在醫(yī)療保險制度的改革中，職工醫(yī)療保險基金在使用和管理上出現(xiàn)了很多問題。文章針對我國當(dāng)下職工基本醫(yī)療保險基金在運(yùn)轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的問題，提出了改革建議。

[關(guān)鍵詞]職工基本醫(yī)療；保險基金；運(yùn)轉(zhuǎn)；問題探究

[DOI]1013939/jcnkizgsc201818055

我國的社會基本醫(yī)療保險制度是整個社會保障制度中所占比重最多的一部分。社會各項(xiàng)保障制度直接關(guān)乎社會國計(jì)民生，關(guān)系著最廣大人民群眾最根本的利益。近幾年隨著社會的穩(wěn)定和國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活水平在逐漸提升，提升生活質(zhì)量也是人民群眾目前所重視的一方面。我國職工醫(yī)療保險制度也得到了相應(yīng)的完善，基本上建立起了與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致的職工醫(yī)療保險體系。但老百姓看病難、看病貴的問題卻沒有得到有效的解決。社會保障制度要想從根本上解決社會的醫(yī)療保障問題，就必須從醫(yī)療保險基金方面進(jìn)行補(bǔ)充了，也可以說職工醫(yī)療保險基金是社會保障基金的重要構(gòu)成。隨著我國企業(yè)的不斷增多，勞動力的權(quán)益保障是企業(yè)發(fā)展的一個重要前提，由于醫(yī)療保險基金不僅涉及個人還涉及企業(yè)以及醫(yī)療保險基金機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)等眾多主體，所以現(xiàn)如今社會面臨著職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)困難的問題，文章針對如何管理和運(yùn)用好醫(yī)療保險基金提出了建議。

1我國職工醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)中存在的問題

11醫(yī)療保險基金籌集不到位

在我國各項(xiàng)社會保障保險的基金征收都是由相關(guān)部門來進(jìn)行的，職工社會醫(yī)療保險借助企業(yè)或者單位統(tǒng)一上繳社會保險機(jī)構(gòu)，由于我國職工醫(yī)療保障征收制度并沒有法律法規(guī)的制約，導(dǎo)致社會保障機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保障基金的籌集不到位，加上我國對于醫(yī)療保險費(fèi)用的上繳基數(shù)是根據(jù)個人的工資水平比例來制定和收取的，所以對于我國而言職工醫(yī)療保險的征收和統(tǒng)計(jì)是很復(fù)雜的，這就導(dǎo)致社會保險機(jī)構(gòu)對于基金的籌集方面產(chǎn)生很大的困難。

12醫(yī)、患、保三方對醫(yī)療保險基金利用失衡

職工醫(yī)療保險基金最大的作用就是解決患者在醫(yī)療上的醫(yī)藥費(fèi)過度支出的問題，職工醫(yī)療保險基金從參保人參保到醫(yī)藥費(fèi)的支出整個流程，醫(yī)、患、保三者所掌握的信息不同，所處的地位也不同，職工醫(yī)療保險基金基數(shù)是由醫(yī)療服務(wù)提供方所研究制定的，而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則對醫(yī)療保險基數(shù)沒有任何干預(yù)的可能，而參保人員（職工）在使用職工基本醫(yī)療保險的時候存在部分藥物無法得以報(bào)銷，產(chǎn)生資金的浪費(fèi)的可能。所以我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對職工醫(yī)療保險基金的管理和使用上仍有待提高。

13職工基本醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)管不嚴(yán)

我國對于醫(yī)療基金管理制度還沒有生成具體的法律保護(hù)文件。參保人利用醫(yī)保卡資金套現(xiàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中賺取高額套現(xiàn)手續(xù)費(fèi)的現(xiàn)象十分常見，這導(dǎo)致我國對于社會醫(yī)療保障的服務(wù)效率下降，使社會保險不能充分地發(fā)揮作用，這種現(xiàn)象主要是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管缺失。

14職工醫(yī)療保險基金增值管理不到位

隨著近年來我國出現(xiàn)了人口老齡化速度加快的趨勢，繳納醫(yī)療保險的人數(shù)就會越來越少，在未來相應(yīng)的支出卻是越來越多，我國的各項(xiàng)社會保障制度也有了相應(yīng)的調(diào)整，人口老齡化為我國的職工醫(yī)療保險基金的籌集帶來了很大的困難，那么這也就要求我國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)要對上交的職工醫(yī)療保險要采取增值的措施，否則難以面對未來形勢下的醫(yī)療補(bǔ)償。我國財(cái)政部門對于大額社會保險基金未能做到有效途徑的保值增值，也未能做到醫(yī)保基金有效增值；這就導(dǎo)致了我國職工醫(yī)療保險基金的結(jié)余過大，醫(yī)療保險基金不到位，造成參保人員產(chǎn)生過大的醫(yī)療資金壓力，對于醫(yī)院而言，龐大的醫(yī)療統(tǒng)籌基金難以得到回籠，使醫(yī)院長時間得不到資金周轉(zhuǎn)，對醫(yī)院產(chǎn)生不利影響。

2完善我國職工醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)的建議

21完善我國職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌與職工個人賬戶相結(jié)合是一種有效分散醫(yī)療風(fēng)險的行為，社會統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險個人賬戶相結(jié)合可以有效調(diào)節(jié)社會保障資金的收支平衡。我國醫(yī)療保險上繳的基數(shù)是根據(jù)各地區(qū)各人群的收入情況不同而決定的，針對這種情況，我國要提高統(tǒng)籌基金的層次，實(shí)現(xiàn)全社會的統(tǒng)籌保險資金的互助共濟(jì)，從而實(shí)現(xiàn)職工的醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。應(yīng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療報(bào)銷比例，使參保者享受更高的醫(yī)療優(yōu)惠。

22強(qiáng)化醫(yī)療保險基金的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)管力度

參保人利用醫(yī)保卡資金套現(xiàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中賺取高額套現(xiàn)手續(xù)費(fèi)的現(xiàn)象，已經(jīng)對我國的整體社會保障體系產(chǎn)生了很大的負(fù)面影響，所以要大力加強(qiáng)醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)管。關(guān)于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管要做到各個部門相協(xié)調(diào)發(fā)展，互相監(jiān)督，必要時要規(guī)范我國醫(yī)療保險方面的法律，與此同時，要建立健全各項(xiàng)社會保障的管理機(jī)制，做到醫(yī)療基金專款專用，對于那些支持套現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須嚴(yán)厲懲罰。

23努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的保值增值

目前我國社會群眾所繳納的社會保障金已經(jīng)算是財(cái)政里的一筆巨額資金了，我國現(xiàn)如今老齡化現(xiàn)象的加重，在今后很長一段時間里繳納醫(yī)療保險的人數(shù)將會越來越少，社會老齡化保障金以及醫(yī)療基金的支出將會增加，針對這一現(xiàn)象必須考慮對醫(yī)療保險基金進(jìn)行增值，社會醫(yī)療保險基金是社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本的保證，也是我國各項(xiàng)社會保障體系的重要支撐。

針對醫(yī)保的個人賬戶來說，國家也要有相應(yīng)的管理機(jī)制，個人賬戶上的保險基金長久積累也會是一筆不小的資金數(shù)目，所以國家要制定相應(yīng)的針對個人的保險基金增值機(jī)制，從而避免資源的浪費(fèi)。

24優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程

我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要想充分發(fā)揮醫(yī)療保險在社會保障中的作用，就要做到優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，主要強(qiáng)調(diào)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時間，符合規(guī)定和報(bào)銷項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，要按照協(xié)議及時足額支付。必要時相關(guān)機(jī)構(gòu)還要簡化個人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。積極探索醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

3結(jié)論

隨著我國整體經(jīng)濟(jì)水平的提升，人們也越來越重視對生活健康的保障。我國職工的社會基本醫(yī)療保險制度是整個社會保障制度中所占比重最多的一部分。社會各項(xiàng)保障制度直接關(guān)乎國計(jì)民生，關(guān)系著最廣大人民群眾最根本的利益。近幾年社會上出現(xiàn)的看病難、看病貴的問題，說明我國的職工醫(yī)療保險制度仍存在很大的不足，所以要充分地完善國家各機(jī)構(gòu)的體制，做好有效監(jiān)督，以及實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險基金的增值，來充分保障社會的穩(wěn)定發(fā)展，把人民的利益放在最前，尤其是參保職工的切身利益，要讓參保人員得到應(yīng)有的醫(yī)療條件保障。

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[作者簡介]楊松華（1977—），女，漢族，山東曹縣人，本科，中級經(jīng)濟(jì)師，山東省菏澤市曹縣人力資源社會保障局，研究方向：人力資源。