我院2013—2016年耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫院感染的危險因素與臨床結局分析

羅賽賽 鄭巧偉 董亞琳 魏友霞

中圖分類號 R446.5；R378.991 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）05-0667-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.23

摘 要 目的：探討耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）醫院感染的危險因素與臨床結局，為預防和治療CRPA醫院感染提供參考。方法：應用回顧性調查方法，收集我院2013-2016年CRPA與碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌（CSPA）醫院感染患者的病歷資料。采用單因素分析來判斷CRPA醫院感染危險因素，采用多因素Logistic回歸分析來判斷CRPA醫院感染危險因素與死亡的相關性。結果：共收集銅綠假單胞菌感染病例556例，其中CRPA感染病例96例，占17.3%。對CRPA醫院感染相關因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，分離出銅綠假單胞菌前入住重癥監護室（ICU）>3 d[OR=2.691，95%CI（1.348，5.373），P=0.005]、使用第三或四代頭孢菌素[OR=0.386，95%CI（0.200，0.742），P=0.004]、合并其他病原菌感染[OR=1.892 ，95%CI（1.132，3.164），P=0.015]、聯用2種以上抗菌藥物[OR=5.631，95%CI（2.556，12.407），P=0.000]為CRPA醫院感染的獨立危險因素。臨床結局分析，CRPA組的死亡率為12.5%，顯著高于CSPA組的死亡率（2.8%）。Logistic回歸分析結果顯示，死亡率[OR=5.003，95%CI（1.975，12.675），P=0.001]與CRPA醫院感染之間存在相關性。結論：預防CRPA醫院感染，應降低患者入住ICU時間，根據患者病原菌結果合理選擇使用抗菌藥物，以降低CRPA醫院感染的發生。

關鍵詞 碳青霉烯類；銅綠假單胞菌；危險因素；死亡率

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the risk factors and clinical outcome for carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa （CRPA） infection， and to provide reference for the prevention and treatment of CRPA infection. METHODS： In retrospective investigation， medical records of CRPA and carbapenems-sensitive Pseudomonas aeruginosa （CSPA） infection were collected from our hospital during 2013-2016. CRPA infection risk factors were judged by single factor analysis. The relationship of CRPA risk factors and death was judged by multivariate Logistic regression analysis. RESULTS： A total of 556 cases of P. aeruginosa infection were collected， including 96 cases of CRPA injection， accounting for 17.3%. Multivariate Logistic regression analysis of related factors of CRPA infection showed that independent risk factors of CRPA infection included admission to ICU for more than 3 days before the isolation of P. aeruginosa [OR=2.691， 95%CI （1.348，5.373），P=0.005]， the use of third-generation or fourth-generation cephalosporin [OR=0.386，95%CI （0.200，0.742），P=0.004]， complicated with other pathogenic bacteria infection [OR=1.892，95%CI （1.132，3.164），P=0.015]， combined with 2 kinds of antibiotics or above [OR=5.631，95%CI （2.556，12.407），P=0.000]. Clinical outcome analysis， mortality rate of CRPA infection were 12.5%， significantly higher than CSPA infection （2.8%）， Logistic regression analysis， there is a correlation between death rate [OR=5.003， 95%CI （1.975，12.675）， P=0.001] and CRPA infection. CONCLUSIONS： For the prevention of CRPA nosocomial infection， it is necessary to reduce the time of ICU stay and rationally select antibiotics according to pathogenic bacteria so as to reduce the occurrence of CRPA infection.

KEYWORDS Carbapenem； Pseudomonas aeruginosa； Risk factor； Mortality rate

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是常見的一種條件致病菌，屬于非發酵革蘭氏陰性桿菌，是醫院感染的主要病原菌之一。碳青霉烯類抗生素是目前治療PA感染最有效的藥物之一，近年來，隨著臨床的廣泛應用，PA對其耐藥率正在逐漸升高[1]，并導致很多不良后果的發生，比如增加患者的發病率和死亡率、增加治療過程中廣譜抗生素的使用和治療費用等[2-4]。由于耐碳青霉烯類PA（CRPA）感染的難治性，已為臨床治療帶來了嚴峻挑戰。因此，及時準確地了解CRPA耐藥情況，分析引起感染的危險因素，對于預防和控制CRPA醫院感染具有重要意義。本文回顧性分析了我院2013-2016年PA感染患者的病歷資料，探討CRPA醫院感染的危險因素和死亡率，為預防和治療CRPA醫院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2013-2016年PA感染患者556例，依據藥敏試驗結果，將患者分為CRPA組和碳青霉烯類敏感PA（CSPA）組。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，收集患者以下資料：科室分布、感染類型、一般特征、基礎疾病、侵襲性操作、輔助檢查、藥物使用情況、合并其他病原菌感染等。比較CRPA組與CSPA組對常用抗菌藥物的耐藥情況，并計算耐藥率；抗菌藥物耐藥率=對抗菌藥物耐藥的患者例數/總患者例數（CRPA組或CSPA組）×100%。根據兩組患者的死亡情況，比較兩組的臨床結局。

1.3 數據處理

采用SPSS 19.0 統計軟件對收集數據進行統計分析。單因素分析：分類變量采用χ2檢驗，連續性變量采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義；多因素分析：將單因素分析中P<0.1的變量進行多因素Logistic回歸分析，計算比值比（OR）及95%置信區間（CI），P<0.05表示差異具有統計學意義，即變量與CRPA醫院感染之間存在相關性。

2 結果

2.1 一般臨床資料

本研究共收集病歷資料556例，其中CRPA組96例，CSPA組460例。CRPA組與CSPA組患者的平均年齡分別為（62.64±17.27）、（58.51±17.59）歲，CRPA組的平均年齡大于CSPA組，差異有統計學意義（P=0.048）；兩組患者的性別、基礎疾病等方面差異均無統計學意義。CRPA組患者的科室主要分布在重癥監護室（ICU）53例（55.2%），其次是肝膽外科22例（22.9%），呼吸內科5例（5.2%），胸外科3例（3.1%），神經外科2例（2.1%），骨科、泌尿外科、內分泌科、普外腺體科、神經內科、腎臟內科、消化內科、血液內科、中醫科、腫瘤放療科、感染科各1例（1.0%）；感染類型主要為肺部感染43例（44.8%）和腹腔感染14例（14.6%）。CSPA組患者的科室主要分布在ICU 114例（24.8%），其次是肝膽外科57例（12.4%），泌尿外科32例（7.0%），呼吸內科29例（6.3%），其他科室228例（49.6%）；感染類型主要為肺部感染150例（32.6%），泌尿系統感染28例（6.1%）。

2.2 CRPA與CSPA的耐藥率比較

兩組患者對常用抗菌藥物的耐藥情況見表1。

由表1可見，CRPA組對常用抗菌藥物的耐藥率顯著高于CSPA組（P<0.01），其對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均小于30%，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于30%，而CSPA組除對頭孢曲松外，對常用抗菌藥物的耐藥率均小于15%。

2.3 單因素分析

CRPA醫院感染危險因素的單因素分析結果見表2。

由表2可見，患者年齡、血紅蛋白計數、使用碳青霉烯天數、分離出PA前入住ICU>3 d、氣管切開或插管、留置導尿管、引流管、深靜脈置管，使用碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑、糖肽類、抗真菌藥、第三或四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、聯用2種以上抗菌藥物、合并其他病原菌感染為CRPA醫院感染的危險因素（P<0.1）。

2.4 多因素分析

CRPA醫院感染危險因素的多因素Logistic回歸分析結果見表3。

由表3可見，分離出PA前入住ICU>3 d、使用第三或四代頭孢菌素、合并其他病原菌感染、聯用2種以上抗菌藥物為CRPA醫院感染的獨立危險因素。

2.5 臨床結局分析

比較兩組的臨床結局，CRPA組的死亡率12.5%（12例）顯著高于CSPA組的死亡率2.8%（13例）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，死亡率[OR=5.003，95%CI （1.975，12.675），P=0.001]與CRPA醫院感染之間存在相關性。

3 討論

PA對碳青霉烯類的耐藥與碳青霉烯酶的產生、外膜蛋白OprD的突變及缺失、外排泵過度表達等因素有關，并可通過克隆株廣泛傳播[5]。近年來，PA對碳青霉烯類的耐藥率有所上升，而CRPA醫院感染的發生，通常伴隨著對其他藥物的耐藥，極大地影響了臨床的抗感染效果[6]。因此，探討CRPA醫院感染的危險因素，預防CRPA醫院感染顯得尤為重要。

抗菌藥物暴露是CRPA醫院感染發生的一個重要的危險因素[7]。有研究顯示，CRPA醫院感染與使用頭孢菌素類、聯合應用抗菌藥物密切相關[8-9]。本研究也證明了相關結論，使用第三或四代頭孢菌素、聯用2種以上抗菌藥物是CRPA醫院感染的獨立危險因素；在先前的研究中，使用碳青霉烯類等是CRPA醫院感染的危險因素亦有報道[10-11]。但本研究未發現CRPA醫院感染發生與碳青霉烯類的相關性，推測可能與地區差異、樣本量較小有關，有待在不同地域、收集更多樣本開展進一步研究。

通常ICU患者基礎疾病比較嚴重，病情復雜，免疫功能下降，細菌定植相對容易，并隨著入住時間延長獲得醫院內感染的幾率增加，同時廣泛長時間使用碳青霉烯類，一定程度會誘發細菌的耐藥性。本研究從感染科室來看，96例CRPA病例中，53例分布在ICU（55.2%），多因素分析亦顯示，入住ICU>3 d與CRPA醫院感染密切相關，這與已有研究結果相似[6]。

CRPA醫院感染與患者的臨床結局存在一定相關性。 文獻[4]報道耐亞胺培南PA感染者死亡率明顯高于對亞胺培南敏感者，另有研究發現耐亞胺培南PA感染是發生死亡的危險因素[3]。本研究結果中，CRPA組死亡率為12.5%，顯著高于CSPA 組的死亡率（2.8%）。對于CRPA醫院感染患者的高死亡率，一方面可能由于患者本身疾病比較嚴重（如感染性休克、深靜脈置管、呼吸窘迫綜合癥等），另一方面大部分CRPA醫院感染者多合并其他病原菌感染（本研究為53.1%），而對于CRPA醫院感染可以使用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶這幾種抗菌藥物，選擇極為有限，其治療成功率會大幅度降低，致使死亡率升高。

本研究納入的556例PA感染病例，其中96例為CRPA（17.3%），明顯低于已有的研究結果（接近30%），這可能與研究的地區差異有關[12]。比較分析CRPA組與CSPA組對不同抗菌藥物的耐藥率，CRPA組均顯著高于CSPA組（P<0.01），兩組對常用的哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡污、左氧氟沙星、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素等耐藥率分別遠低于婁國平等[8]報道的結果，可能與研究納入的病例來源有關，本文納入的病例除ICU外還包括醫院其他科室。值得關注的是，CRPA組與CSPA組對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均明顯低于哌拉西林，說明臨床應用哌拉西林與他唑巴坦復合制劑對于PA的感染比較有效，與文獻[13]報道的結果一致。CRPA組中PA對亞胺培南等抗菌藥物耐藥率的比較，其中對氨基糖苷類的耐藥率最低，可能與該類藥物存在耳毒性和腎毒性等不良反應，致臨床使用較少有關。

患者一般臨床資料分析中，CRPA組的平均年齡大于CSPA組，差異有統計學意義（P=0.048），提示患者年齡可能對結論有影響，在以后的研究中需要進一步對年齡進行分層研究。

綜上所述，預防CRPA醫院感染，應降低患者入住ICU時間，根據患者病原菌結果合理選擇使用抗菌藥物，以降低CRPA醫院感染的發生。

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（收稿日期：2017-11-08 修回日期：2018-01-17）

（編輯：余慶華）