肝膽外科住院患者猝死的防治臨床研究

張光全 劉德順 黃雄 李靜 李海洋 廖忠 吳先麟 蒲成容 謝亮 張世巧

摘要 目的：探討肝膽外科住院患者猝死的原因及防治。方法：對8例住院患者猝死的原因進行分析，并在近2年采取了猝死預警措施。結果：心肌梗死、低血壓體位改變、嘔吐窒息、輸液過快致心衰、夾層動脈瘤破裂與猝死有關，細心觀察患者脈博、面色、精神狀態并進行預警，已2年無猝死病例。結論：充分認識科室住院患者猝死原因和誘因，值班醫生在崗過程中及時預警，是降低肝膽外科住院患者猝死率的關鍵。

關鍵詞 肝膽外科；住院患者；猝死原因；防治

猝死是世界性的病癥，尤其在西方發達國家，猝死在人群中往往占主導地位，在美國每年猝死者可多達40萬～50萬人，而且大多數發生于中老年人。在我國根據近幾年有關文獻報道，猝死發生率占各種死亡的l.O%～3.6%，在中老年人猝死可高達56.6%～80.O%，猝死發生在日常生活中再常見不過了。然而，醫院的住院患者也不例外，偶爾也要發生猝死，一旦發生，醫療糾紛踏至而來。2005年12月-2017年12月選取住院猝死患者8例，現將猝死原因分析及采取的預防措施報告如下。

資料與方法

例l，男，34歲，以急性胰腺炎住院46 h，因心肌梗死猝死。例2，男，31歲，以急性胃腸炎住院45 h，因夾層動脈瘤破裂猝死。例3，男，69歲，以急性膽囊炎住院th，因心肌梗死猝死。例4，女，79歲，膽囊切除、膽總管T管引流術后l周，因突然下床致體位性低血壓猝死。例5，男，68歲，上消化道出血，因嘔吐窒息猝死。例6，女，78歲，因胰腺癌晚期住院36 d，因液體輸入過快致急性肺水腫及心衰猝死。例7，男，76歲，以腹痛待診住院42 h，因夾層動脈瘤破裂猝死。例8，女，76歲，因晚期肝癌住院16 d，因嘔吐窒息猝死。急診入院，門診僅4例做了CT檢查，夾層動脈瘤有> 10年的高血壓病史2例，心肌梗死過去無明顯心臟病史2例，住院患者除原發病外無特殊病史4例。8例患者發病時間及基礎疾病史差異有統計學意義（P<0.05），年齡及性別差異無統計學意義（P>0.05）。

方法：對住院患者采用3個層面12條具體細節指標，進行猝死預警。①脈搏：不清，細碎，節亂，無力。②面色：鐵青，紫紺，冷汗，尸臉。③精神狀態：萎靡，無語，嗜睡，煩躁。

每個層面只要有1個指標出現，即啟動預警機制，進行危機處置：①與患者委托授權人及時溝通；②下書面病危通知書；③必要且適宜的檢查；④相關多學科會診。

觀察指標：①病區啟動預警機制的病例數；②病區猝死發生率；③統計近2年病區猝死發生率與過去10年間的病例，進行對照分析。

統計學方法：應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以（I土s）表示，計數資料用率表示，對照病例組間差異采用U或X2檢驗進行比較。P< 0.05表示差異有統計學意義。

結果

近2年病區啟動預警機制的患者28例，其中心肌梗死7例，均轉入心內科。夾層動脈瘤破裂3例，介入科處理。體位性低血壓9例、輸液過快致急性肺水腫5例、嘔吐窒息4例均在病房及時處理。晚期胃癌嘔吐窒息發生猝死僅l例，其余27例經預警機制處理無一例發生猝死，與過去10年間8例猝死病例對比，差異有統計學意義（P<0.01）。

討論

本組歷史病例猝死8例，其中以急腹癥入院4例：心肌梗死2例，夾層動脈瘤破裂2例。原有住院患者4例：嘔吐窒息2例，體位性低血壓l例，急性肺水腫1例。都是肝膽外科病區危急重癥至猝死的常見原因，為什么已經是住院的患者，而且還在醫務人員的眼皮底下發生猝死呢？

心臟性猝死：年輕人和老年人均有猝死發生，老年人風險較高，因老年人大多有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，若有嚴重器質性心臟病患者，更易造成急性心肌缺血、缺氧，以致心跳不穩定，出現室顫、心室停搏。年輕人主要是潛在的嚴重器質性心臟病，平素癥狀輕微未引起重視，一發病就存在猝死危險。不過并非所有心臟性猝死在沒有任何癥狀的情況下突發心跳停止，一定是有先兆的，醫生稍不小心就會忽視，患者失去生存機會。

夾層動脈瘤：夾層動脈瘤的形成有兩個原因：①主動脈中層發生退行性病變，先是主動脈內膜撕裂，高壓的血液進入中層形成夾層血腫。②主動脈中層自身血管破裂產生血腫，壓力過高而導致主動脈內膜撕裂，使主動脈血液進入中層，形成血腫。夾層動脈瘤是一較為少見的致命性疾病，它的發生原因主要是高血壓，尤其是老年人或有長期高血壓史的患者。臨床表現取決于夾層動脈瘤破裂形成夾層延伸的范圍，如腹主動脈夾層動脈瘤的部分患者就會出現腹痛、嘔吐、嘔血、便血等癥狀，往往以腹痛待診收入院。所以，有高血壓病史的腹痛待診患者，臨床考慮夾層是必需的，常規胸腹CT就能排除隱患。

嘔吐窒息：是防不勝防的嚴重意外，一旦發生后果都不好。健康人因為正常的嘔吐反射生理機制沒有問題，一般不會發生嘔吐窒息，而住院患者也只有病情重、全身情況差時才有機會出現嘔吐、窒息。針對這類患者，醫護人員要提醒家屬及照護人員，在第一時間讓嘔吐者側身躺著，輕拍其背部，盡量松解衣物，防止嘔吐物流入氣管，才能有效避免窒息，否則等醫務人員到場時已窒息了。

體位性低血壓：應歸為護理工作的不良事件，只要按床上半坐位、床邊坐位、下床板凳坐位、站立位、邁步走5個步驟進行，發生體位性低血壓的可能性很小。

液體輸入過快致急性肺水腫、心衰。也是護理問題，尤其是當今都用一次性輸液器，控制速度開關有時會自動松動，使一些嚴格限制液體量和速度的高危患者面臨潛在危險，這就要求護士嚴格執行巡回制度，還要告知家屬及照護人員共同參與以防范危險。

回顧上述8例猝死患者，并非猝死前一點反應都沒有，而是都有不同的癥狀和體征，只不過容易被醫護人員忽視罷了。如本組例1年輕人的心肌梗死猝死，心跳呼吸停止前40 min正在輸脂肪乳劑，患者述心慌不適，護士叫了值班醫生前去看望，認為是輸脂肪乳劑引起的心慌，還親自將液體調慢了速度并觀察。40 min后心跳呼吸驟停猝死，造成嚴重的醫療糾紛后果。案例表明醫護人員對猝死前患者的癥狀和體征缺乏基本的認知能力。防范住院患者發生猝死，主要是強調醫護人員在與患者接觸的任何時間都務必提高警惕，具體內容就是以3個層面12條指標去判定患者有無發生猝死的可能性，若有，立即啟動應急機制，就能避免嚴重問題。