中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新目次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療對肝硬化上消化道出血的效果評價

麥國　王楨楨　柯達(dá)

【摘要】 目的：探討對肝硬化上消化道出血患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療的效果。方法：選擇2015年1月-2017年1月本院收治的112例肝硬化上消化道出血患者研究觀察，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與研究組，每組56例。常規(guī)組行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合常規(guī)劑量生長抑素治療，研究組行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療及常規(guī)劑量生長抑素治療。比較兩組治療效果。結(jié)果：研究組平均止血時間（26.5±4.7）h較常規(guī)組（35.8±5.9）h均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.226，P=0.000）。研究組術(shù)前止血率較常規(guī)組均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后止血率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組早期再出血發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。遲發(fā)性再出血發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.8%與常規(guī)組7.1%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.884，P=0.170）。結(jié)論：對肝硬化上消化道出血患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療及常規(guī)生長抑素治療根除率較高、再出血率也較低，并發(fā)癥減少，且運用安全性較高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化； 上消化道出血； 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)； 內(nèi)鏡下硬化劑治療； 生長抑素

Evaluation of Esophageal Variceal Ligation Combined with Endoscopic Injection Sclerotherapy in treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage of Liver Cirrhosis/MAI Guo，WANG Zhenzhen，KE Da，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-050

【Abstract】 Objective：To explore the effect of esophageal variceal ligation combined with endoscopic injection sclerotherapy in the treatment cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage of liver cirrhosis.Method：A total of 112 cases of upper gastrointestinal bleeding from January 2015 to January 2017 were observed and divided into routine group and research group，56 cases in each group.The routine group were treated with esophageal variceal ligation combined with conventional dose somatostatin.The research group were treated with esophageal variceal ligation combined with endoscopic injection sclerotherapy and conventional dose somatostatin.The therapeutic effects were compared between the two groups.Result：The average hemostasis time in the research group（26.5±4.7）h was significantly lower than that in the routine group （35.8±5.9）h，the difference was statistically significant（t=9.226，P=0.000）.The preoperative hemostasis rate in the research group was significantly higher than that in the routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant in the postoperative hemostasis rateand the incidence of adverse reactions in the postoperative hemostasis rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of early rebleeding in the research group was lower than that in the routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant in the incidence of delayed rebleeding between the two groups（P>0.05）.There was no statistically significant in the incidence of postoperative complications between the study group of 1.8% and the routine group of 7.1%（字2=1.884，P=0.170）.Conclusion：The esophageal variceal ligation combined with endoscopic injection sclerotherapy and conventional dose somatostatin in the treatment cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage of liver cirrhosis has high eradication rate，lower rebleeding rate，less complications and high safety，which is worth popularizing.

【Key words】 Liver cirrhosis； Upper gastrointestinal hemorrhage； Endoscopic variceal ligation； Endoscopic injection sclerotherapy； Somatostatin

First-authors address：Maoming Peoples Hospital，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.014

肝硬化是肝臟慢性進(jìn)行性疾病，是因肝炎、酒精、血吸蟲多種因素彌漫性肝損害疾病。肝硬化患者病程較長，病情常反復(fù)發(fā)作，患者肝臟結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬變化。門靜脈高壓是肝硬化患者的主要特征，長期門靜脈高壓下極易誘發(fā)肝性腦病、上消化道出血等相關(guān)并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者較為常見的上消化道出血類型，出血多急性發(fā)作，且出血量大，治療不及時將導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡。因此，不斷提升肝硬化上消化道出血患者止血效果是臨床研究的重點。目前食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑治療、藥物（生長抑素）等相關(guān)方式在食管胃底靜脈曲張出血患者治療中的運用較多，止血治療效果各具優(yōu)勢，但單一方式止血治療效果有待提升。目前臨床上對于何種方式聯(lián)合止血治療的效果研究逐漸增多，為探討食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑治療聯(lián)合治療對單一治療方法的優(yōu)勢，選擇2015年1月-2017年1月本院收治的112例肝硬化上消化道出血患者為研究對象并分為常規(guī)組與研究組，分別采取了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)+常規(guī)劑量生長抑素、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)+內(nèi)鏡下硬化劑治療+常規(guī)生長抑素治療，現(xiàn)將患者治療近期及遠(yuǎn)期效果行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年1月本院收治的112例肝硬化上消化道出血患者研究觀察，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與研究組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實施病史詢問、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查、肝臟彩超檢查等確診為肝硬化合并上消化道出血患者；（2）內(nèi)鏡檢查確診為食管靜脈曲張出血患者；（3）自愿簽署知情同意書患者；（4）完成本次研究及隨訪過程患者；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本次研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他部位出血患者；（2）其他原因引起的上消化道出血患者；（3）血液系統(tǒng)疾病患者；（4）其他嚴(yán)重臟器合并癥及惡性腫瘤疾病患者；（5）精神障礙患者[1-2]。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行出血期禁食處理，并根據(jù)患者實際狀況進(jìn)行吸氧治療、輸血治療、護(hù)肝治療、胃腸道減壓治療、預(yù)防肝性腦病治療，補(bǔ)液治療、臥床休息等。常規(guī)組：行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合常規(guī)劑量生長抑素治療。研究組：行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)+內(nèi)鏡下硬化劑治療+常規(guī)生長抑素治療。

1.2.1 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 在患者生命體征穩(wěn)定后，使用電子內(nèi)鏡輔助，探查患者實際上消化道出血狀況，在胃鏡上安放套扎器，將患者食管曲張靜脈充分顯露，確定需結(jié)扎部位，與透明帽連通，將內(nèi)鏡抽吸裝置打開，抽吸幾秒后，觀察透明帽內(nèi)部狀況，出現(xiàn)紅色狀況表示透明帽內(nèi)部已經(jīng)被曲張靜脈填充。隨后牽引線拉動，使內(nèi)筒回縮，保證用橡膠圈在需套扎部位基底部套扎。停止負(fù)壓，注氣處理，觀測結(jié)扎曲張靜脈基底部是否出現(xiàn)色澤變紫狀況。選擇較粗曲張靜脈，行四周套扎處理，吸引過程中避免涉及糜爛、潰瘍曲張靜脈。套扎完畢后，將胃鏡緩慢退出，將套扎器出去，并再次置入內(nèi)鏡，將食管內(nèi)部積血吸除。

1.2.2 內(nèi)鏡下硬化劑治療 內(nèi)鏡下硬化劑治療是食管胃底靜脈曲張破裂出血急診止血的一線方法。硬化劑注入后造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，血栓形成、機(jī)化、纖維瘢痕形成，阻塞血流，反復(fù)治療可使靜脈曲張逐漸減輕或血管閉塞消失，從而達(dá)到治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。常規(guī)胃鏡經(jīng)口腔進(jìn)胃，檢查十二指腸球部、胃和食管，記錄食管靜脈曲張程度和范圍。自活檢孔送入注射針，在食管賁門連接部上方2 cm處于每根靜脈內(nèi)注射1%乙氧硬化醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080445，規(guī)格：10 mL︰100 mg）3～8 mL，所有可見的曲張靜脈均予注射，總量10～20 mL，每次注射間隔2周。開始兩次將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)，以閉塞主要的曲張靜脈，第3次及以后硬化劑不僅注入閉塞的曲張靜脈，同時也注入靜脈附近的黏膜下組織，曲張靜脈壞死脫落后產(chǎn)生潰瘍，使曲張靜脈消失。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析不同治療方案下患者的止血效果（術(shù)前止血率、術(shù)后止血率、平均止血時間）。止血標(biāo)準(zhǔn)：治療后生命體征穩(wěn)定，嘔血、黑便狀況消失，尿素氮水平呈下降趨勢，血紅蛋白水平呈上升趨勢[3]。（2）分析不同治療方案下患者治療不良反應(yīng)發(fā)生狀況。（3）隨訪6個月，分析不同治療方案下患者再出血狀況及并發(fā)癥發(fā)生狀況。早期再出血標(biāo)準(zhǔn)：患者出血控制后72 h～6周內(nèi)出現(xiàn)再出血狀況，遲發(fā)性再出血：患者出血控制6周后出現(xiàn)再出血狀況[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組：男34例，女22例；年齡40～75歲，平均（57.2±11.5）歲；肝硬化病程2～16年，平均（8.8±6.3）年；肝功能Child-Pugh分級：A級10例，B級32例，C級14例；研究組：男35例，女21例；年齡40～76歲，平均（57.3±11.7）歲；肝硬化病程跨度2～16年，平均（8.9±6.3）年；肝功能Child-Pugh分級：A級10例，B級31例，C級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血效果比較 研究組平均止血時間（26.5±4.7）h較常規(guī)組（35.8±5.9）h均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.226，P=0.000）。研究組術(shù)前止血率較常規(guī)組均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后止血率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組再出血比較 研究組早期再出血發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。遲發(fā)性再出血發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)1例胸骨疼痛，常規(guī)組患者術(shù)后出現(xiàn)4例胸骨疼痛，均在患者住院期間發(fā)生，且癥狀較輕，未行特殊處理，患者不適癥狀自行消失。隨訪過程中患者未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.8%低于常規(guī)組7.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.884，P=0.170）。

3 討論

上消化道出血是肝硬化患者最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝硬化患者在病情加重后以門靜脈高壓為主要特征，長期高壓狀態(tài)下極易導(dǎo)致患者食管靜脈、胃底靜脈曲張、破裂，并誘發(fā)患者黏膜損傷，最終導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生[5-6]。而且臨床研究發(fā)現(xiàn)上消化道出血也是引起肝硬化死亡的重要因素[7]。不斷提升患者早期止血效果是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡下硬化治療均是當(dāng)前臨床治療食管胃底靜脈曲張出血的重要方式[8-9]。聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡下硬化治療的方法，其止血率可明顯提升，再出血率也明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥有所下降。與單純食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的臨床對比研究表明，研究組隨訪期內(nèi)靜脈曲張再出血率明顯降低。這些結(jié)果表明，聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡下硬化治療能夠結(jié)合兩者的優(yōu)點，使二者產(chǎn)生良性協(xié)同作用。門脈高壓時食管下段解剖表明，食管下段的靜脈主要由淺層靜脈、深層靜脈和連接二者的交通靜脈組成[10-11]。消除深層曲張靜脈和交通靜脈是降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率及再出血率的關(guān)鍵所在[12-14]。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)只能結(jié)扎黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈，而深層靜脈較難結(jié)扎，因此，靜脈曲張復(fù)發(fā)早，復(fù)發(fā)率偏高[15]。內(nèi)鏡下硬化治療可使硬化劑進(jìn)入食管深層，閉塞食管周圍、食管旁曲張靜脈和交通靜脈，硬化劑會快速隨血液離開食管下段曲張靜脈，所以硬化劑對深層靜脈的消除可有補(bǔ)償作用[16-18]。另外，硬化治療要消除食管曲張靜脈，如使用過大劑量的硬化劑，常會導(dǎo)致并發(fā)癥，聯(lián)合套扎術(shù)后，常可使用相對小劑量的硬化劑達(dá)到同樣止血效果。硬化劑注射入兩個套扎點間的曲張靜脈內(nèi)，不僅有利于減輕針眼滲血，還有利于減少硬化劑局部與系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，所以聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)以及內(nèi)鏡下硬化治療，既能快速、可靠地消除靜脈曲張，又能有效地預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)與再出血，減少并發(fā)癥出現(xiàn)[19-20]。因此，當(dāng)前臨床多采取上述兩種方式聯(lián)合治療改善患者癥狀。

目前臨床對于聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡下硬化治療止血效果的研究較為缺乏。研究結(jié)果顯示研究組患者平均止血時間、術(shù)前止血率、術(shù)后早期再出血發(fā)生率較常規(guī)組均明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥下降說明行聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡下硬化治療可進(jìn)一步提升患者止血效果減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，對肝硬化上消化道出血患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化劑治療可提升患者早期止血及術(shù)后早期再出血狀況，減少并發(fā)癥，安全性較高，值得推廣。

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（收稿日期：2018-04-03） （本文編輯：張帥）