延續性護理干預對極低及超低出生體重早產兒生長發育影響的Meta分析

侯賀 楊淑梅 高霞

【摘要】 目的：通過Meta分析延續性護理干預對極低及超低出生體重早產兒生長發育影響。方法：計算機檢索國內外有關延續性護理干預對極低及超低出生體重早產兒生長發育影響的隨機對照試驗，經質量評價后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入12項隨機對照試驗，包括1 426例患者，Meta分析結果顯示，延續護理組與常規護理組早產兒的神經心理發育比較，差異有統計學意義[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01]；延續護理組與常規護理組早產兒的NBNA行為運動發育比較，差異有統計學意義[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01]；延續護理組與常規護理組早產兒身長發育比較，差異有統計學意義[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01]；延續護理組和常規護理組早產兒體重比較差異有統計學意義[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01]；延續護理組和常規護理組早產兒頭圍比較差異無統計學意義[MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72]。

結論：延續護理可以改善新生兒的神經發育狀況、可以提高早產兒的運動行為，能增加新生兒的身長及體重，但受納入研究質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。

【關鍵詞】 延續性護理； 極低及超低出生體重； 早產兒； 生長發育； Meta分析

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of continuous nursing intervention on the growth and development of premature infants with extremely low and ultra low birth weight by Meta analysis.Method：A computer-controlled randomized controlled trial on the effect of continuous nursing intervention on the growth and development of extremely low and ultra low birth weight preterm infants was searched by computer.After the quality evaluation，Meta analysis was performed by RevMan 5.3 software.Result：A total of 12 randomized controlled trials were included，included 1 426 patients.Meta analysis showed that the neuropsychological development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01].The NBNA behavior and motor development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01].The body length development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01].The weight in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01].The head circumference o in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant [MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72].Conclusion：Continuous nursing can improve the neurological status of neonates，improve the motor behaviors of premature infants，and increase the length and weight of neonates.However，due to the limited research quality，the above conclusion still needs to be verified by more high-quality research

【Key words】 Continuous nursing； Extremely low and ultra low birth weight； Premature infant； Growth and development； Meta analysis

First-authors address：Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.025

極低及超低出生體重早產兒的存活是新生兒學最大的挑戰。如何提高其存活率，降低嚴重并發癥和遠期不良結局發生風險，一直是醫學奮斗的目標。過去10年，我國極低及超低出生體重早產兒的存活率有了顯著提高，近年來達到50%～60%，部分醫院達70%[1]，盡管取得了長足進步，但是群體出院后仍然面臨生長發育落后等種種問題，且與發達國家相比，還有不小差距[2]。延續護理中護士是主導者，患兒在院內接受到的護理服務，在院外通過不同的護理活動形式也能享受到同樣的護理服務。在國外的文章中關于極低及超低出生體重早產兒的隨訪研究較多，研究表明，在患兒出院回歸到家庭后，護士通過電話、家庭隨訪的方式對出院后的患兒提供不同的護理方式，可促進其生長發育[3]。而我國在研究延續護理應用極低及超低出生體重早產兒尚處于探索階段，因此，本研究對延續護理方案對極低及超低出生體重早產兒的生長發育的相關研究進行Meta分析，以期為臨床應用提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、EMbase、Cochrance Library、CBM、CNKI、萬方和VIP等國內外數據庫，檢索時間截止2017年10月。英文檢索詞“Continuity care”或“Transitional care”或“Continuous nursing”和“in very low birth weight premature infants”“in very low birth growth and weight premature infants”；中文檢索詞“延續護理模式”或“連續性護理模式”聯合“極低及超低出生體重早產兒”和“生長發育”，數據庫檢索字段包括標題、摘要、關鍵詞，同時瀏覽已查文獻的參考文獻列表，進一步獲取相關文獻。

1.2 文獻納入和排除標準 （1）納入標準：①國內外公開已發表的文章；②采用延續護理模式對極低及超低出生體重早產兒生長發育的隨機或半隨機對照試驗，無論是否采用盲法；③對極低及超低出生體重早產兒生長發育判斷有明確的測量指標；④延續護理模式對患兒的院外隨訪時間≥10個月。（2）排除標準：①數據資料無法提取，數據不全或重復發表文章；②學位論文、綜述和未經同行評議的文章；③無明確的觀察指標及文獻評價標準質量過低的文章。

1.3 文獻資料提取和質量評價 2名經過專業循證醫學培訓的評價員獨立閱讀符合納入與排除標準的文獻，按照統一的資料提取表提取研究信息，并評價文獻質量。當評價員之間意見不一致時，請第3名評價員進行評議以達成共識。提取信息：研究人群、試驗類型、納入和排除標準、樣本量、發表年限、觀察指標、家庭隨訪時間。質量評價：依據Cochrane協作網針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對入選文獻進行質量評價，方法學質量等級分A、B、C三級評價，A為完全標準滿足，B為部分標準滿足，C為完全不滿足質量標準，等級為C者不納入本研究中。

1.4 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3進行Meta分析，首先對納入研究進行臨床異質性檢驗（Q檢驗）。各研究結果間存在異質性（P<0.1，I2>50%），對產生異質性的原因進行亞組分析；若各研究結果間無異質性（P>0.1，I2<50%），則選擇固定效應模型進行分析；若各研究結果間存在統計學異質性而無臨床異質性，則用隨機效應模型進行Meta分析。效應量值用計數資料RR或OR表示，連續變量采用MD表示，兩者結果用95%CI表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 篩選文獻共892篇，認真閱讀刪除重復文獻后獲得576篇，排除不符合標準的文獻507篇，初篩選文獻69篇。通過閱讀全文并做出系統性分析后，進一步剔除在研究設計和干預措施不符的文獻，最終納入文獻12篇。經質量評價最終納入12篇文獻均為隨機對照試驗，共1 426例早產兒，其中延續護理模式組722例早產兒，常規護理模式組704例早產兒。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入的12項研究均為延續護理模式與常規護理模式比較的隨機對照試驗，延續護理的干預時間至少持續10個月以上，納入研究的具體基本特征見表1。

2.3 納入研究方法學質量評價 12項隨機對照試驗中，5項描述了隨機方法及過程，8項研究報告了分配隱藏，因本研究干預措施難以做到患者和干預者盲法，故僅評價測量者單盲。12項研究選擇性報告結果的可能性偏倚風險低，患者的基線資料在12項隨機對照試驗組間均具有可比性，7項研究質量等級為A，5項研究質量等級為B。納入研究的方法學質量評價見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 延續護理對新生兒的神經心理發育的影響 有6篇隨機對照試驗的文獻分別對新生兒神經心理發育的狀況進行了描述，各研究結果間比較均無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：延續護理組與常規護理組早產兒的神經心理發育比較，差異有統計學意義[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01]，尚可認為延續護理可以改善早產兒的神經心理發育的狀況。見圖2。

2.4.2 延續護理對早產兒NBNA行為運動發育的影響 有5篇隨機對照試驗的文獻分別對早產兒NBNA行為運動發育的狀況進行了描述，各研究結果間比較均無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：延續護理組與常規護理組早產兒的NBNA行為運動發育比較，差異有統計學意義[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01]，尚可認為延續護理可以改善早產兒的NBNA行為運動發育的狀況。見圖3。

2.4.3 延續護理對早產兒身長發育的影響 有8篇隨機對照試驗的文獻分別對早產兒身長發育的狀況進行了描述，各研究結果間比較均無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：延續護理組與常規護理組早產兒身長發育比較，差異有統計學意義[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01]，尚可認為延續護理可以提高早產兒的身長發育的狀況。見圖4。

2.4.4 延續護理對早產兒體重、頭圍發育的影響 有8篇隨機對照試驗的文獻分別對早產兒體重發育的狀況進行了描述，樣本量932例（延續護理476例，常規護理456例），各研究間比較存在統計學異質性（P=0.00，I2=76%）故采用隨機效應模型，Meta分析結果表明，延續護理組和常規護理組早產兒體重比較差異有統計學意義[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01]。有5篇隨機對照試驗的文獻分別對早產兒頭圍發育的狀況進行了描述，樣本量564例（延續護理283例，常規護理281例）各研究間比較存在統計學異質性（P=0.00，I2=82%）故采用隨機效應模型，Meta分析結果表明，延續護理組和常規護理組早產兒頭圍比較差異無統計學意義[MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72]。

2.5 發表偏倚及敏感性分析 當Meta分析納入研究數量≥10個，作漏斗圖分析文獻是否存在發表偏倚，本研究先對小兒神經心理發育狀況、NBNA運動評估所納入的研究作漏斗圖分析可見，小兒神經心理發育狀況欠佳（圖5），尚不能完全排除發表偏倚，NBNA神經運動的圖形較為對稱（圖6），尚可認為該研究的發表偏倚較?。蝗缓髮ι黹L、體重及頭圍進行漏斗分析，仍存在發表偏倚，因此為確保本研究合并結果的可信性，通過比較不同合并模型所得合并效應量間的差異進行敏感性分析，結果顯示合并結果均無明顯變化，提示Meta分析結果基本可靠。

3 討論

3.1 延續護理對極低及超低出生體重早產兒的神經心理發育的影響分析 本研究結果顯示，延續護理可以改善極低及超低出生體重早產兒的神經心理發育的情況（P<0.05），關于此發育的評分包括6個方面：大運動、精細運動、適應性、語言、社交行為及情感領域，各方面評分越高就說明延續護理對其預后出院的生長發育有利，能提高母親對早產兒的喂養信息，還能減輕母親提高對新生兒的照顧負擔。根據多項研究表明，在早產兒出院后，要定期隨訪，詢問新生兒母親的感受，根據新生兒母親的問題，制定針對性的干預措施，告誡母親應關注新生兒的各方面的能力，積極與其互動交流[16]，并且針對新生兒不同時期的需要，實施不同月齡的有效護理，全面提升早產兒的生長發育，對早產兒發育情況進行定期監護，盡可能最小化控制發育風險[17]。

3.2 延續護理對極低及超低出生體重早產兒的NBNA運動行為發育的影響分析 本研究結果顯示，延續護理可以改善極低及超低出生體重早產兒的NBNA運動行為發育的情況（P<0.05），關于此發育的評分包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估5個部分，共20項，滿分為40分，各方面評分越高就說明延續護理對早產兒的預后出院的生長發育有利，嬰幼兒時期是人們生長發育中心理、神經發育可塑性最好的階段。資料表明，嬰幼兒時期關鍵保護性因素是嬰兒安全性依戀與積極正性教養[18]。本研究表明，研究組經延續性護理后行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射等指標均得到顯著改善，結果表明，隨著延續護理觀察時間的延長，早產兒運動行為發育會有良好的效果，因此臨床護理中護理人員不僅要關注早產兒的院內護理，又要注意早產兒的院外干預及相應的月份根據早產兒的生長發育需要給予隨訪內容的更改[19]。

3.3 延續護理對極低及超低出生體重早產兒的身長、體重及頭圍發育的影響分析 本研究結果顯示，延續護理可以改善極低及超低出生體重早產兒的身長及體重發育的情況（P<0.05），而對頭圍的發育情況無統計學意義（P>0.05），有關研究表明，對早產兒的干預時間大多在10月左右[7]，在新生兒的相關研究中可以看出，頭圍的發育在1周歲左右才有明顯的變化，所以兩種不同的護理方式對早產兒的頭圍研究無統計學意義。相關研究中，延續護理跟蹤隨訪發現，母親的耐心及信心，能為早產兒制定良好的喂養計劃[20]，能早期介入新生兒的神經發育過程，刺激體內神經分泌激素，增加新生兒飲食需要量，能增加新生兒的體重、身長及頭圍發育的需要[6]。

3.4 局限性 本研究只納入了已公開發表的中英文文獻，可能存在因收錄缺失而導致的結果出現發表偏倚，在納入12項隨機對照試驗中，有5項研究說明采用隨機分組的方法，僅有6項研究使用盲法，2項研究對失訪、退出做出解釋，數據結果均完整，不存在選擇性報告。由此可見，本研究的整體質量學評價結果不嚴謹，在今后的研究中，研究者應盡量保證評價者單盲，以減少偏倚風險。研究過程中，還應使用正確分配隱藏及隨機方法，詳述研究對象退出和失訪的原因，全面報告研究結果，以保證研究質量。因此在今后的研究中需制定統一完善的干預方案，規范干預內容，確保措施落實到位，適當增加孕產婦、早產兒的母親的滿意度評價指標，以更全面評估早產兒生長發育的干預效果。

綜上所述，延續護理可促進早產兒的生長發育情況，能為進一步改善新生兒生長發育，為我國進一步推廣延續護理提供了一定的科學依據。但因考慮到納入文獻存在質量、數量上的限制，本研究尚且存在一定的局限性，建議今后開展更多大樣本、高質量的隨機對照試驗，為新生兒的護理提供進一步證據支持。

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