危重癥患者人工氣道精細化管理中應(yīng)用集束化方案的價值

黃貴娥

【摘要】 目的：分析集束化方案在危重癥患者人工氣道精細化管理中的應(yīng)用價值。方法：選取2017年1月-2018年1月本院重癥監(jiān)護室收治的建立人工氣道的患者80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)護理，n=40），觀察組（常規(guī)護理+精細化管理集束化方案，n=40）。比較兩組痰液黏稠度、痰痂形成、氣道堵塞及意外脫管情況，肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，機械通氣時間、留管時間、ICU住院時間及護理滿意度情況。結(jié)果：護理后，觀察組痰液黏稠度情況優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組痰痂形成率、氣道堵塞率及意外脫管率均低于對照組（P<0.05）;觀察組肺部感染與VAP發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）;觀察組機械通氣、留管及ICU住院時間均短于對照組（P<0.05）;觀察組護理總滿意率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在危重癥患者人工氣道精細化管理中應(yīng)用集束化方案，可改善氣道管理，降低肺部感染與VAP的發(fā)生率，促進患者病情恢復，提高護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 危重癥患者 人工氣道 精細化管理 集束化方案

[Abstract] Objective： To analyze the application value of clustering scheme in fine management of artificial airway in critical patient. Method： A total of 80 patients admitted to the intensive care unit of our hospital with artificial airway from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the control group （routine nursing， n=40） and observation group （routine nursing + fine management clustering scheme， n=40） according to the random number table method. The sputum viscosity， sputum scab formation， airway obstruction and accidental tube removal， the incidence of pulmonary infection， ventilator associated pneumonia （VAP）， mechanical ventilation time， tube retention time， ICU stay time and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： After nursing， the sputum viscosity of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The sputum scab formation rate， airway obstruction rate and accidental tube removal rate in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection and VAP in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The duration of mechanical ventilation， tube retention and ICU stay time in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total nursing satisfaction rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of clustering scheme in the fine management of artificial airway in critical patients can improve airway management， reduce the incidence of pulmonary infection and VAP， promote patients recovery and improve nursing satisfaction.

[Key words] Critical patients Artificial airway Fine management Clustering scheme

First-authors address： Shaoguan First Peoples Hospital， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.022

危重癥患者指病情極其危重的患者，常伴有生命體征紊亂、神志障礙或器官功能衰竭等，需收至重癥監(jiān)護室。患者出現(xiàn)自我氣道管理差，呼吸功能差，需及時建立人工氣道協(xié)助患者有效通氣[1]。人工氣道包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管及經(jīng)皮氣管切開等類型[2]。人工氣道的建立使患者肺部直接接觸外界，破壞了正常的上呼吸道防御功能，明顯增加肺部感染的機會，若行機械通氣支持則增加呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[3]。且長期留置人工氣道，可導致痰痂形成，甚至堵塞氣道危及生命，因此，對于人工氣道的護理尤為重要。常規(guī)的護理方法缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標準，對氣道的管理效果較差。而集束化方案下的精細管理是以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，進行系統(tǒng)的、科學的、全面的護理，可明顯改善護理效果[4-5]。本研究旨在探討集束化方案在危重癥患者人工氣道精細化管理中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院重癥監(jiān)護室收治的建立人工氣道的患者80例，納入標準：收入ICU并建立人工氣道;愿意參加本研究;ICU治療時間超過10 d。排除標準：存在精神疾患;不配合治療;中途退出者。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護理。予以吸痰、口腔護理、翻身、拍背等基礎(chǔ)護理，進行健康宣教，衛(wèi)生、安全管理等，按照醫(yī)囑完善相關(guān)霧化、輸液等基本治療[6]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予集束化方案進行人工氣道精細化管理。在該方案實施前，對各護理人員進行相關(guān)循證醫(yī)學理論、實施方法及相關(guān)護理操作進行統(tǒng)一、規(guī)范的培訓，再進行統(tǒng)一考核。由護理單元護士長對實施過程進行監(jiān)督、檢查。（1）集束化護理具體方案的制定。由護理人員進行各數(shù)據(jù)庫檢索、查閱、總結(jié)，積極尋找關(guān)于人工氣道護理的循證學證據(jù)，再結(jié)合自身的專業(yè)素質(zhì)、護理技能等，制定人工氣道精細化管理的集束化方案。（2）氣道濕化。對氣道濕化進行及時有效的評估，密切觀察患者痰液性質(zhì)。痰液分三度，其中Ⅰ、Ⅱ度為稀痰、輕度黏痰，表示濕化效果好，Ⅲ度為重度黏痰，表示氣道濕化效果較差。應(yīng)主動使用氣道濕化裝置加強氣道濕化，有效地進行氣道濕化，使吸入氣體保持在37 ℃、相對濕度100%，達到最佳效果[7-8]。根據(jù)循證醫(yī)學理論，選擇0.45%氯化鈉溶液進行霧化吸入，避免高滲溶液、堿性溶液及蒸餾水提高氣道反應(yīng)性，引起氣道痙攣[9-10]。（3）氣囊管理。本研究建立的人工氣道均帶有副腔氣囊的導管，可進行聲門下吸引，減少誤吸，降低肺部感染率[11]。責任護士每隔4個小時監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊的壓力在25～30 cm H2O[12]。（4）氣道吸引。選用合適的吸痰管按需吸痰，當患者自覺有痰、劇烈咳嗽咳痰、喉部肺部有明顯痰鳴音、氣道高壓報警及外周指脈氧下降時，均進行吸痰[13-14]。對患者的氣道保護能力進行正確的評估，嗆咳反射弱、消失的患者可加強深部吸痰，嗆咳反射明顯的患者可進行淺部吸痰。還可采用翻身拍背、振動排痰等方法加強痰液排出。（5）避免誤吸。進行規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效地避免返流、誤吸，可降低肺部感染的發(fā)生率。留置鼻胃管的深度可距離鼻腔至70 cm左右，在常規(guī)深度的基礎(chǔ)上適當增加10 cm左右，并按照醫(yī)囑執(zhí)行，規(guī)范的給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。對存在高風險誤吸的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持后每隔4個小時評估胃潴留1次，若殘留量超過400 mL，即停用腸內(nèi)營養(yǎng)，4 h后可再次進行評估，若持續(xù)存在胃潴留可選用鼻腸管。同時注意體位，無禁忌證時，患者床頭統(tǒng)一抬高超過30°，有效避免誤吸。（6）隔離消毒。進行機械通氣支持患者的呼吸回路需定期更換，當遭污染或破壞后應(yīng)立即更換，另外存在定植耐藥菌時需做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作[16]。每天進行口腔護理，嚴格進行口腔沖洗、擦洗。必要時留取痰標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若檢出耐藥菌，需進行床旁隔離，并進行有效的消毒，設(shè)置隔離標識，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。當痰培養(yǎng)檢測連續(xù)3次陰性即可解除隔離。兩組均護理1周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組痰液黏稠度情況比較。護理后，評估兩組痰液的黏稠度，Ⅰ度：稀痰，Ⅱ度：輕度黏痰，Ⅲ度：重度黏痰。（2）觀察并比較兩組氣道內(nèi)痰痂形成、氣道堵塞及意外脫管情況;患者均實施床旁經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，痰痂形成的判斷標準：支氣管內(nèi)壁上可見痰栓附著，即明確為痰痂形成。（3）比較兩組肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。（4）比較兩組機械通氣時間、留管時間及ICU住院時間。（5）比較兩組護理滿意情況。采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷評估兩組對護理滿意情況，>90分為滿意，85～90分為基本滿意，<85分為不滿意，總滿意=滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男22例，女18例;平均年齡（55.98±4.34）歲;經(jīng)口氣管插管22例，經(jīng)鼻氣管插管6例，經(jīng)皮氣管切開12例。觀察組男20例，女20例;平均年齡（56.76±4.68）歲;經(jīng)口氣管插管24例，經(jīng)鼻氣管插管6例，經(jīng)皮氣管切開10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組痰液黏稠度比較 護理后，觀察組痰液黏稠度情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=7.980，P=0.046），見表1。

2.3 兩組痰痂形成、氣道堵塞及意外脫管情況的比較 觀察組痰痂形成率、氣道堵塞率及意外脫管率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組機械通氣、留管與ICU住院時間比較 觀察組機械通氣、留管及ICU住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組肺部感染與VAP發(fā)生情況比較 觀察組肺部感染與VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組護理滿意情況比較 觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.440，P=0.006），見表5。

3 討論

人工氣道是危重癥患者維持呼吸功能的重要通道，為患者的氣道管理帶來諸多的益處，但人工氣道的護理質(zhì)量直接影響患者的預(yù)后。適當?shù)淖o理能加強氣道管理，促進患者呼吸功能的恢復，促進病情恢復;反之，可加重肺部感染，甚至引起窒息危及患者生命。傳統(tǒng)常規(guī)護理僅僅為患者進行綜合護理，難以注意各種細節(jié)管理，對于人工氣道護理效果較差。而集束化護理最先是美國健康研究所提出，是一種較為先進的護理方法，其包含的每項護理內(nèi)容都基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)，給患者提供最適宜的護理措施，能改善患者的預(yù)后[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)集束化方案應(yīng)用于危重癥患者人工氣道精細化管理中，可明顯改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組痰液黏稠度情況優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組痰痂形成率、氣道堵塞率及意外脫管率均低于對照組（P<0.05）。說明集束化護理可降低痰液黏稠度，避免痰痂形成及氣道堵塞，防止意外脫管。分析原因：集束化護理有極強的目的性及主動性。在實施護理前，根據(jù)患者病情，主動分析痰痂形成、氣道堵塞、意外脫管的可能原因，通過搜索文獻、尋找循證依據(jù)，制定全面的、針對性的護理措施，有效地進行氣道濕化、氣道吸引，執(zhí)行專項護理，從而達到降低痰液的黏稠度，預(yù)防痰痂形成、氣道堵塞及意外拔管的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣、留管及ICU住院時間均短于對照組（P<0.05），觀察組肺部感染與VAP發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），與文獻[19-20]研究結(jié)果基本一致。說明集束化護理能有效促進患者病情的恢復，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。因為集束化護理對于人工氣道的管理從氣道濕化、氣囊管理、氣道吸引、防止誤吸及消毒隔離等幾方面實施，注重氣道護理的各個細節(jié)。在護理實施前，對所有護理人員進行嚴格的循證護理培訓及考核，在護理方案的執(zhí)行過程中注重質(zhì)控，保證護理人員執(zhí)行每項護理措施的規(guī)范性、準確性，提高護理質(zhì)量，通過上述環(huán)節(jié)的嚴格執(zhí)行，最終促進患者病情的恢復，降低患者肺部感染、VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理總滿意率高于對照組（P<0.05），說明患者對集束化護理更加滿意、信任。

綜上所述，在危重癥患者人工氣道精細化管理中應(yīng)用集束化方案，可有效改善氣道管理，降低肺部感染與VAP發(fā)生率，促進患者病情恢復，提高護理滿意度。但限于目前臨床護理人員的缺乏，廣泛推廣集束化護理尚需進一步努力。

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（收稿日期：2019-06-11） （本文編輯：田婧）