低鉀血癥背后的思考

【摘 要】目的：分析研究57例低鉀血癥患者病因及臨床特點，為低鉀血癥的診斷及治療提供理論支持。方法：選取2014年1月-2019年9月在北京市房山區良鄉醫院出院第一診斷為低鉀血癥的57例患者為研究對象，對其病例資料進行回顧性分析。結果：57例低鉀血癥患者病因中輕度和中度低鉀血癥中利尿劑、腹瀉等所致排出過多所占比例最多，分別為30.8%和23.8%，其次是不明原因，分別為15.4%和14.2%，再次是糖尿病、周期性麻痹、甲狀腺功能亢進等。結論：低鉀血癥的病因是多種多樣的，應注意合理使用利尿劑，監測血鉀，同時應加強對患者的宣教，告知病因治療的重要性。

【關鍵詞】低鉀血癥;病因分析;思考

低鉀血癥是指血清鉀<3.5mmol/L，是臨床最常見的電解質紊亂之一。若不及時治療，易造成全身各器官系統尤其是神經系統、心血管系統功能及代謝受損，嚴重者甚至導致死亡。主要病因包括鉀攝入不足、排泄過多和分布異常等。單純補鉀僅能暫時緩解臨床癥狀，并不能徹底根除缺鉀情況，只有綜合分析病因才能有效治療低鉀血癥[1]。為進一步總結本院低鉀血癥的病因，回顧性分析2014年1月至2019年9月在本院住院治療的57例診斷低鉀血癥患者的臨床資料，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2019年9月在本院診斷為低鉀血癥的患者57例為研究對象，其中男性39人，女性18人;年齡18-83歲，平均年齡（42.57±9.94）;患者血鉀水平在1.2-3.4mmol/L，平均水平（2.47±0.72）mmol/L;57例患者中13例輕度低鉀血癥（3.0≤血鉀濃度<3.5mmol/L）、21例中度低血鉀癥（2.5mmol/L≤血鉀濃度<3.0mmol/L）、23例為重度低血鉀癥（血鉀濃度<2.5mmol/L）。

1.2 臨床癥狀

57例患者中28例患者有不同程度的四肢酸軟、肌肉無力的癥狀，多開始于下肢，逐漸累及上肢;10例有明顯的誘發因素，主要為勞累、飽食和劇烈運動;7例有發熱、腹瀉、惡心、嘔吐的癥狀;其余患者以原發病的癥狀為主。

1.3 研究方法

積極分析及查找病因是治療低鉀血癥的關鍵。入院后完善血壓、肝腎功能、電解質、血氣分析、甲狀腺功能、促腎上腺皮質激素、皮質醇、心電圖、24h尿鉀及同步血鉀、腎上腺CT、腎素及醛固酮測定及胸部X線等檢查。

1.4 病因診斷

低鉀血癥患者原發病情況見表1。13例輕度低鉀血癥患者中，利尿劑、腹瀉等所致排出過多所占比例最多，共4例（30.8%），糖尿病、入量不足、不明原因各占2例（分別占15.4%），甲狀腺功能亢進癥、腎小管酸中毒、皮質醇增多癥各占1例（分別占7.7%）。21例中度低鉀血癥患者中，腹瀉、利尿劑等所致排出過多所占比例最多，共5例（23.8%），不明原因、甲狀腺功能亢進癥各3例（各占14.2%），原發性醛固酮增多癥、糖尿病、入量不足各占2例（各占9.5%），周期性麻痹、Gitelman、皮質醇增多癥、腎小管酸中毒各占1例（4.8%）。23例重度低鉀血癥患者中，周期性麻痹所占比例最多，共6例（26.1%），不明原因4例（17.4%），糖尿病3例（13.0%），甲狀腺功能亢進、原發性醛固酮增多癥、入量不足、排出過多各2例（分別占8.7%），Gitelman、腎小管酸中毒各1例（分別占4.3%）。

1.5 治療

57例患者中除1例因肺癌晚期死亡外，其余56例經過補鉀治療及原發病治療后病情均有明顯改善。

2 討論

低鉀血癥是一種常見的電解質紊亂，發生在不到1%的健康個體中，但在多達20%的住院患者，40%的利尿劑患者和17%的心血管疾病患者中存在[2]。低鉀血癥更容易發生在老年患者及合并癥較多的患者中，一項納入了36361例65歲以上患者的回顧性研究[3]，在65歲以上的患者中發現低鉀血癥的流行率為3.24%，≥2種合并癥，住院費用均顯示更高，利尿劑，β激動劑，口服攝入不足和女性都是老年患者低鉀血癥的獨立危險因素。低鉀血癥的病因包括長時間禁食、胃腸道疾病所致攝入不足，消化道、腎臟等多種途徑排泄過多以及鉀分布異常等。臨床癥狀輕者表現為雙下肢乃至四肢骨骼肌的無力與癱瘓，重者出現低血鉀危象，可因嚴重的心律失常、呼吸肌麻痹以及外周性呼吸衰竭而危及生命[4]。本研究輕度和中度低鉀血癥中利尿劑、腹瀉等所致排出過多所占比例最多，其次是不明原因，再次是糖尿病、周期性麻痹、甲狀腺功能亢進等。利尿劑所致低鉀血癥比例較高，這與Sung CC研究[5]是一致的，該研究納入208例的低鉀血癥，其中58例低鉀性非周期性麻痹患者，在尿鉀低的患者中慢性酒精中毒，利尿劑使用和神經性厭食/貪食癥是最常見的原因。當患者合并高血壓、冠心病等疾病時，應用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀性利尿劑比較普遍，利尿劑能夠引起電解質紊亂（尤其是在大劑量應用時），表現為低鈉、鉀、鎂血癥和高鈣血癥，12.5 ～ 25mg 的噻嗪型利尿劑多被用于長期口服降壓治療，低鉀血癥的發生率分別為 5% 和 10%[6];另外有研究[7]表明利尿劑類降壓藥可對老年患者血鉀水平產生影響，易導致患者并發低血鉀癥，故在臨床診療中應注意合理應用利尿劑，注意應用保鉀藥物，提高日常膳食中鉀的攝入量以及腹瀉、嘔吐時及時補鉀治療。本研究中不明原因低鉀血癥比例較高（15.8%），分析原因為患者對疾病認識不足，認為血鉀上升至正常疾病即治愈，拒絕進一步查找病因，以后我們在診療過程中應加強對患者的宣教，告知患者查找低鉀血癥病因的重要性，避免延誤病情及反復發作。另外糖尿病占內分泌科住院比例較高，應用胰島素比較普遍，尤其是糖尿病酮癥酸中毒治療過程中靜脈胰島素降糖治療易發生低鉀血癥，原因是胰島素可促進鉀轉移至細胞內，一項78例低鉀血癥患者有30例糖尿病（占38.5%）[8]，故胰島素尤其是靜脈胰島素治療過程中尤其注意補鉀治療，監測血鉀水平;一項35例非酮癥糖尿病伴低鉀血癥的研究表明[9]，糖尿病非酮癥患者發生低鉀血癥是多方面因素綜合作用的結果，由于癥狀不典型，容易被忽視。低鉀性周期性麻痹是一種與離子通道異常有關的常染色體顯性遺傳疾病，好發于青壯年，本研究中有7例，在重度低鉀血癥中所占比例最高（26.1%），低血鉀常出現于麻痹之前且糾正低鉀血癥可阻止肢體軟癱發作，及時識別并給予補鉀十分重要。甲狀腺機能亢進癥在本研究中占據一定比例（10.5%），在中度低鉀血癥中占14.2%。甲狀腺功能亢進癥是導致輕中度低鉀血癥的主要內分泌疾病之一，機制為甲狀腺激素可直接促進細胞膜上鈉泵活性，促進鉀離子向細胞內轉移，并增加β受體數量，促進胰島素、醛固酮等分泌，組織對兒茶酚胺的敏感性增強，均可使血清中鉀離子減少，導致低鉀血癥的發生[10]，有研究[11]指出，中青年患者出現低鉀麻痹時，不管是否有甲狀腺毒癥表現，應警惕甲狀腺功能亢進性周期性麻痹，避免誤診。

綜上所述，低鉀血癥的病因是多種多樣的，利尿劑導致及不明原因所占比例較高。治療時應根據不同病因及臨床特點為低鉀血癥患者制定具有針對性的治療方案，如果單一補鉀而不治療原發病，則可能延誤病情，使低血鉀反復發生，在臨床工作中應注意合理使用利尿劑，監測血鉀，盡量避免低血鉀發生;同時應加強對患者的宣教，告知患者查找低鉀血癥病因的重要性，避免反復入院，減少疾病痛苦及經濟損失。本研究樣本量小，以出院第一診斷為納入標準，部分低鉀血癥患者有明確低鉀原因而以原發病作為診斷，所以未被納入其中，在今后的臨床研究中可納入更多的低鉀血癥患者進一步分析病因。

參考文獻

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作者簡介

邵金萍，現任職于北京市房山區良鄉醫院內分泌科。研究方向為內分泌代謝性疾病。