1例上呼吸道感染引起全身炎癥反應綜合征的診治體會

羊志輝 楊純玉

【摘要】 全身炎癥反應綜合征（SIRS）往往是機體受到嚴重打擊后出現的并發癥， 由于臨床表現多樣， 常易造成誤診或漏診而延誤治療。通過1例上呼吸道感染引起全身炎癥反應綜合征的病例報道， 了解全身炎癥反應綜合征的發病特點， 小劑量的激素、營養支持治療可取得顯著療效， 但要注意預防靜脈血栓形成。

【關鍵詞】 全身炎癥反應綜合征;肺栓塞;診斷;治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.082

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome）往往是機體受到嚴重打擊后出現的并發癥， 而由上呼吸道感染引起的全身炎癥反應綜合征， 在臨床工作中并不多見。現將發生的1例輕度上呼吸道感染引發的全身炎癥反應綜合征病例報告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 74歲， 無明顯原因出現發熱， 最高體溫達39℃， 伴咽部紅腫、乏力、肌肉酸痛等不適， 無咳嗽、咳痰， 自服抗感冒藥物5 d后無明顯緩解， 以“發熱待查”收住醫院治療。既往有高血壓病史。入院查體：體溫（T）：37.3℃， 脈搏（P）：78次/min， 心率（R）：18次/min， 血壓（BP）：140/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。指測氧飽和度96%。神志清醒， 精神差， 慢性病容， 輕度貧血貌， 全身皮膚蠟黃， 全身皮膚黏膜無出血點及皮疹， 口唇輕度發紺， 咽部輕度充血， 兩肺呼吸音粗， 可聞及少許濕啰音。心率78次/min， 律齊。腹部無陽性體征， 雙下肢徑前中度指凹性水腫， 以右下肢為著， 右下肢膝關節明顯增粗， 皮膚色澤正常， 皮溫不高。

入院后當天實驗室檢查結果示血常規：白細胞：17.1×109/L， 中性89.1%， 淋巴4.4%， 血紅蛋白（Hb）105 g/L，?血小板515×109/L， 網織紅細胞1.48%;C反應蛋白（CRP） 210 mg/L;白細胞手工分類：中性分葉核粒細胞78%、中性桿狀核粒細胞12%、淋巴細胞2%、單核細胞8%;肝功能：總蛋白42.3 g/L↓、球蛋白18.5 g/L↓、白蛋白23.8 g/L↓、總膽紅素29.5 μmol/L↑、直接膽紅素18.7 μmol/L↑、谷丙轉氨酶145.0 U/L↑、谷草轉氨酶121.0 U/L↑、γ-谷氨酰轉肽酶214 U/L↑、堿性磷酸酶242 U/L↑;腎功能：尿素氮4.48 mmol/L、肌酐68 μmol/L、尿酸135 μmol/L;空腹血糖：7.01 mmol/L、餐后2 h血糖13.0 mmol/L;電解質：血鉀2.9 mmol/L、鈉123.0 mmol/L↓、氯97.1 mmol/L↓、鈣1.50 mmol/L↓;鐵蛋白981.8 ng/ml;大、小便常規均正常;心電圖提示正常;胸片示：肺紋理增粗， 左肺上葉鈣化灶。腹部B超：肝、膽、脾、胰、雙腎未見異常;下肢血管超聲：雙側小腿肌靜脈內徑增寬伴血栓形成（完全填充型）， 右側股總動脈及股深動脈粥樣硬化斑塊形成;頸部血管超聲：右側鎖骨下、雙側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成;心臟超聲提示：左房、左室大， 主動脈瓣輕度關閉不全， 室間隔增厚， 考慮高血壓所致， 主動脈硬化， 主動脈瓣多發鈣化， 主動脈瓣少-中量返流。胸部CT示：右肺中葉、下葉陳舊性病灶， 左肺上葉鈣化灶。結合患者既往經常體檢且體健， 此次入院主要考慮為上呼吸道感染或雙下肢靜脈血栓， 遂給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、低分子量肝素鈣抗凝、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、營養支持（氨基酸注射液）， 糾正電解質紊亂等治療5 d后患者癥狀未見緩解， 并偶爾出現咳嗽、咳白色泡沫樣痰， 感腹脹， 體溫（腋溫）每天波動在38～39℃， 下肢浮腫較前加重， 且出現焦慮情緒， 無食欲。加用美羅培南加強抗炎、祛痰、胸腺肽α1提高免疫力、分次輸新鮮冰凍、血漿人血白蛋白、吸氧等治療， 并進一步完善檢查， 凝血功能：凝血酶原時間15.30 s↑、凝血酶原時間比值1.23↑、纖維蛋白原560 mg/dl↑、D-二聚體定量1.66 μg/ml↑;紅細胞沉降比率78 mm/h↑;B型腦利鈉肽前體735.70 pg/ml↑;內毒素定量（血液）<5.00 pg/ml， 1， 3-β-D葡聚糖（血液）<10.00 pg/ml;降鈣素原定量檢測0.31 ng/ml; 血淀粉酶48.81 U/L、尿淀粉酶63.17 U/L;甲狀腺功能八項正常;乙肝系列、丙肝、戊肝系列檢查均正常;C12蛋白生物芯片法腫瘤標志物系列正常;病毒系列檢查陰性;自身免疫系列檢查正常， 抗核提取物抗體正常， 抗中心粒細胞胞漿抗體C.P均正常;類風濕因子早期三項正常;免疫球蛋白正常;血氣分析（吸氧2 L/min）示：pH 7.51、二氧化碳分壓（PCO2） 35 mm Hg、氧分壓（PO2） 74 mm Hg、剩余堿（BE） 4.9 mmol/L、氧飽和度（SO2） 96%。痰真菌、細菌培養未見異常;腹部磁共振成像（MRI）示：①肝右葉增大、飽滿， 肝裂增寬， 慢性肝病可能。②肝右前葉上段小囊腫或血管瘤（良性）。③肝脾周圍、胰腺邊緣及雙腎前間隙少量積液。腹部MRI水成像結果示：胰尾部周圍滲出， 左側腎前筋膜增厚伴少量腹水， 提示胰腺炎。全身正電子發射斷層掃描（PET）-CT：左肺上葉考慮炎性病變， 雙側腋窩多個淋巴結考慮良性病變， 脊柱多個椎體， 雙側鎖骨、胸骨端、雙側肩胛骨、骨盆、四肢長骨近端骨髓區對側葡萄糖代謝增高影， 考慮骨髓反應性改變。肺動脈CT血管成像（CTA）結果示：右下葉肺動脈前基底段、內基底段及其分支內栓塞灶。骨髓穿刺涂片結果：未查見惡性病變細胞， 粒系增生， 中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高。

入院后經治療12 d， 患者雖下肢水腫明顯消退， 但仍發熱， 體溫波動在37.6～39.1℃， 偶有陣發性咳嗽， 咳少量白色泡沫樣痰， 伴乏力、腹脹， 患者自覺無明顯緩解。復查血常規：白細胞15.09×109/L， 中性粒細胞比率84.6%， 血小板404×109/L， Hb 101 g/L， 經完善實驗室檢查及影像學檢查， 在排除腫瘤、結締組織疾病、風濕免疫性疾病等多種疾病后， 考慮患者當前的主要疾病由炎癥反應綜合征合并肺血栓所致， 停用靜脈抗炎， 口服左氧氟沙星片， 在糾正電解質紊亂、支持治療基礎上加用醋酸潑尼松片， 華法林口服抗凝， 患者癥狀迅速緩解， 5 d后精神狀態明顯好轉， 咳嗽消失， 體溫基本正常， 雙下肢浮腫消失， 復查血常規、血糖、電解質、血漿蛋白均恢復正常， 胸腹部MRI：肺部炎性消失， 未見腹腔有積液。此后維持服用醋酸潑尼松片6個月， 長期口服華法林抗凝， 經隨訪2年來病情穩定， 一直未訴特殊不適。

2 討論

全身炎癥反應綜合征是機體遭遇到感染或非感染因素刺激時造成損傷， 導致機體產生應激反應， 從而發生全身炎癥反應過度的結果， 臨床上常可見到膿血癥、感染性休克等表現， 輕者可治愈， 重者可發展至多器官功能衰竭并導致死亡[1]。在臨床中， 由于全身炎癥反應綜合征病情發展快， 受累器官多等特點， 臨床表現多樣， 且在疾病發展的過程中又常合并出現一些新的疾病， 全身炎癥反應綜合征的診斷往往是在完善多種檢查， 排除一系列疾病如：類風濕疾病、腫瘤、結締組織疾病、血液系統疾病、特殊感染等多種疾病后才診斷清楚， 在臨床中常易出現誤診或漏診現象， 導致患者因病情復雜放棄治療或治療不當發生， 故在臨床中需高度重視此病的發病特點， 并給予積極的治療顯得尤為重要。

對于本例患者而言， 患者上呼吸道感染癥狀起初并不嚴重， 臨床表現主要以發熱為主， 但病情發展迅速， 很快出現應激性的高血糖（住院前曾體檢正常）、肺部炎癥、雙下肢浮腫（明確為發病后幾天內出現）、漿膜腔積液， 并檢查發現下肢靜脈血栓及肺血栓。診斷過程復雜， 基本上按照鑒別診斷的先后順序做了全面檢查， 排除了多種疾病后， 才考慮為全身炎癥反應綜合征。這種不是由特殊感染引起的輕度上呼吸道感染觸發的全身炎癥反應綜合征在臨床中并不多見， 而且患者以前發生呼吸道感染時也沒出現類似表現， 出現這種逐漸加重的炎癥反應狀態， 可能同個體患病時的整體狀況相關。在感染或非感染因素刺激下， 機體在何種內環境下容易發生全身炎癥反應綜合征確實值得探討。該患者在疾病發展過程中出現了靜脈血栓栓塞的一些表現。靜脈血栓栓塞癥是一種多因素疾病， 德國病理學家Virchow研究指出導致靜脈血栓形成有三要素：靜脈淤血、高凝狀態、內皮損傷。而年齡感染性疾病[2]、引起心血管病的危險因素都是靜脈血栓栓塞的觸發因素之一， 都可通過不同的機制影響凝血系統， 并在基因及環境的相互作用下增加血栓形成的風險。有研究表明， 全身炎癥反應綜合征患者都有不同程度的凝血功能紊亂[3]，?凝血功能紊亂時可發生凝血或出血現象[4]。該患者為老年男性、因上呼吸道感染誘發全身炎癥反應綜合征、且有多年高血壓病史， 在這些多因素作用下， 該患者凝血功能出現異常， 發生的下肢靜脈血栓及肺栓塞可能在此次感染后形成或在原有基礎上加重。全身炎癥反應綜合征合并肺栓塞， 給患者帶來了極大的風險， 也對診斷治療造成一定的復雜性。

由于全身炎癥反應綜合征臨床表現多樣， 對于全身炎癥反應綜合征的治療還沒有找到突出的靶位治療， 有研究表明通過一些組合RNA蛋白來抑制細胞激素的表達來抑制炎性反應從而達到治療效果， 但這還在基礎研究階段[5-7]。目前對于全身炎癥反應綜合征的治療基本上還是綜合治療。該患者經過抗炎、抗凝、糾正電解質紊亂、營養支持等多方面綜合積極治療， 最后臨床治愈。從治療結果看有三點體會：

①對于感染性疾病引起的全身炎癥反應綜合征的治療， 在抗炎的基礎上加用激素可取得明顯效果。有研究發現， 對于膿毒性休克的患者， 使用醋酸氫化可的松聯合氟氫可的松治療可明顯降低全因死亡率[4]。該患者加用小劑量的激素治療后， 病情迅速得到了逆轉， 取得了很好的療效， 本病例就是很好的證明。 ②由于全身炎癥反應綜合征患者的一般情況都不是太好， 處于營養不良狀況， 機體免疫力降低， 營養支持治療也相當重要。本病例積極予以營養支持， 給患者靜脈補充氨基酸、極化液、白蛋白， 并皮下注射胸腺肽α1等治療， 糾正電解質紊亂， 恢復正常血漿蛋白， 消除水腫， 提高機體免疫力， 為患者的康復提供了很大的幫助， 促進了機體的功能恢復及內環境的穩定。有研究表明合理的營養干預措施可有效促進全身炎癥反應綜合征患者的機體免疫功能， 降低感染率并減少并發癥的發生[5]。故可根據疾病的特點及個體的營養狀況， 在循證醫學的證據支持下， 更加有針對性地給予營養支持治療。③全身炎癥反應綜合征增加了靜脈血栓栓塞癥的風險， 在診治過程中一定要高度警惕是否有靜脈血栓形成情況， 對每位全身炎癥反應綜合征住院患者應進行發生靜脈血栓的風險評估， 并根據評估結果采取相應的預防措施來降低血栓發生率， 尤其對減少院內靜脈血栓栓塞癥的發生非常重要[8]。本病例在診治過程中， 及時發現了雙下肢靜脈及肺部的血栓， 并根據病情采取相應的抗凝措施預防血栓形成， 采取了積極及長療程的抗凝治療， 并予以跟蹤隨訪， 避免肺栓塞等致死性疾病的發生發展， 降低死亡事件發生， 規避了醫療風險。

總之， 小劑量的激素、營養支持治療可取得顯著療效， 但要注意預防靜脈血栓形成。

參考文獻

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[收稿日期：2018-08-03]