醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中的作用探討

胥翰林

【摘 要】當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系日益完善，相關(guān)機構(gòu)部門建設(shè)也更加完備。以醫(yī)保辦公室來看，作為醫(yī)保服務(wù)工作的管理部門，對推行醫(yī)療保險政策，提高醫(yī)保管理效率都有著積極意義。由此，本文將針對醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及醫(yī)保管理工作中的具體作用展開詳細分析。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保辦公室；醫(yī)療保險；醫(yī)保管理；作用

【中圖分類號】R338 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--01

醫(yī)療保險辦公室簡稱醫(yī)保辦公室，是針對醫(yī)保定點醫(yī)院所成立的醫(yī)療保險服務(wù)部門，其主要工作職能在于對醫(yī)院與醫(yī)保管理部門服務(wù)協(xié)議進行管理。有效發(fā)揮醫(yī)保辦公室的管理職能，能夠最大限度的保障醫(yī)保患者就醫(yī)質(zhì)量，同時提高醫(yī)院收入。當(dāng)前醫(yī)保辦公室已然成為醫(yī)院發(fā)展中的關(guān)鍵部門，因此更應(yīng)全面深刻的認識到醫(yī)保辦公室的重要作用，以促進其管理工作更有效落實。以下為本文對醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中作用的詳細分析。

一、合理降低醫(yī)療成本作用

醫(yī)院、醫(yī)保以及患者三方在醫(yī)療服務(wù)過程中所需利益不同，因此提出的要求也不同，其中醫(yī)院希望醫(yī)療收入能不斷提升，以保障醫(yī)院更好運行與發(fā)展；醫(yī)保部門希望醫(yī)院能夠選擇價格相對較低的藥品和設(shè)備提供較好的服務(wù)給患者，所以針對醫(yī)院提出較多的費用管理要求；患者為了達到疾病治愈、健康恢復(fù)的目的，希望醫(yī)院能夠選擇質(zhì)量高、見效快的藥物，使用高精尖設(shè)備進行檢查，但自己并不想投入太多錢，這一過程中并不會考慮到醫(yī)院與醫(yī)保管理的難處。這三方矛盾較為顯著，而醫(yī)保辦公室則是協(xié)調(diào)三方的關(guān)鍵點：對患者治療費用富有監(jiān)督檢查責(zé)任，對醫(yī)護人員進行教育和引導(dǎo)，以保證所有收入合理合法，嚴(yán)格監(jiān)督以物價標(biāo)準(zhǔn)進行收費，杜絕“多報、少報、亂報”，最大限度權(quán)衡三者之間的利益平衡點。

二、規(guī)范與監(jiān)督醫(yī)院服務(wù)作用

醫(yī)保管理部門針對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，即通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議保障醫(yī)保基金合理應(yīng)用。醫(yī)保辦公室則要對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督和規(guī)范，以保證醫(yī)院能夠依據(jù)法律文書嚴(yán)格執(zhí)行。從患者就診、治療到結(jié)算，醫(yī)保辦都承擔(dān)著審查責(zé)任，并在醫(yī)保患者就醫(yī)全過程中進行用藥合理檢查、收費合理檢查等。同時醫(yī)保辦還應(yīng)定期對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)與指導(dǎo)，引導(dǎo)其開展醫(yī)護工作中始終以患者危害最少、代價最低、效果最好為醫(yī)護前提，杜絕因追求經(jīng)濟利益而提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保辦公室與患者進行溝通和了解，確定其合法權(quán)益是否受到保障。通過一系列的服務(wù)工作，可防止出現(xiàn)過度醫(yī)療，減少亂用藥、亂收費情況，保障醫(yī)院聲譽同時保障基金的正常使用。通過實踐證明，通過醫(yī)保辦的有效管理，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的不合理費用扣款呈現(xiàn)遞減趨勢。

三、強化醫(yī)院科室進行醫(yī)保考核

醫(yī)保管理部門針對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為要進行針對性的考核以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查，這一管理手段能夠更有效的保障患者權(quán)益，降低醫(yī)保基金支出風(fēng)險。醫(yī)保辦公室通過專業(yè)的人員管理對醫(yī)保目錄進行嚴(yán)格的核對，定期進行監(jiān)督和檢查，避免出現(xiàn)分解、串換目錄的情況出現(xiàn)，這也能夠有效降低醫(yī)院被醫(yī)保管理部門扣款的風(fēng)險。

為保證醫(yī)保辦所考核的醫(yī)保目錄準(zhǔn)確，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保考核標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范相關(guān)工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為。如果每個人的工作都能達標(biāo)，則會大大減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失。這是醫(yī)保辦一項十分重要的日常工作，必須抓緊抓好。

四、優(yōu)化醫(yī)保管理與醫(yī)保患者溝通

醫(yī)保辦公室的另一重要作用在于優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理部門和醫(yī)保患者之間的溝通交流，這也是其工作重要職能之一。醫(yī)保辦公室要根據(jù)實際情況定期向醫(yī)保管理部門反映醫(yī)院醫(yī)保工作的開展進度，對出現(xiàn)的管理問題及時上報溝通，第一時間獲得專業(yè)的支持和解決方案。同時工作人員要通過自身經(jīng)驗積累，并結(jié)合所在醫(yī)院的實際情況，提出完善醫(yī)保工作的建議。往往醫(yī)保辦人員所提出的建議都是最富實效性的。當(dāng)前醫(yī)療背景下醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，在醫(yī)療服務(wù)中針對醫(yī)院與患者之間出現(xiàn)的問題和矛盾要進行積極溝通，通過主動交流對問題進行化解，促進和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，這對醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方來講都有著積極意義。充分發(fā)揮醫(yī)保辦公室的溝通交流作用，促進各主體的理解和滿意，發(fā)揮自身工作職能作用，為醫(yī)保制度的完善做出積極貢獻。

結(jié)束語：

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不同于其他行業(yè)的服務(wù)內(nèi)容，其工作專業(yè)性高，且具有較強的時效性與不確定性，使醫(yī)院醫(yī)保管理工作難度系數(shù)較大，針對這種工作性質(zhì)與工作內(nèi)容，醫(yī)保管理工作十分艱巨。在當(dāng)前的醫(yī)院管理與運行中，醫(yī)保所涉及的工作范疇較大，包括掛號、收款、護理、結(jié)算等等，為保證整個系統(tǒng)的規(guī)范和流暢，需要專門的管理部門進行專業(yè)的管理。通過醫(yī)保辦公室的協(xié)調(diào)管理與配合，能夠最大限度的保障醫(yī)保工作的順利推進，這對患者、醫(yī)院來講是雙贏效果。因此，在今后的醫(yī)院管理中要高度重視醫(yī)保辦公室工作，并配備更加專業(yè)的工作人員，以達到更加高效、規(guī)范的管理。

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