醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用探討

胥翰林

【摘 要】當前我國醫療保障體系日益完善，相關機構部門建設也更加完備。以醫保辦公室來看，作為醫保服務工作的管理部門，對推行醫療保險政策，提高醫保管理效率都有著積極意義。由此，本文將針對醫保辦公室在醫療保險政策及醫保管理工作中的具體作用展開詳細分析。

【關鍵詞】醫保辦公室；醫療保險；醫保管理；作用

【中圖分類號】R338 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--01

醫療保險辦公室簡稱醫保辦公室，是針對醫保定點醫院所成立的醫療保險服務部門，其主要工作職能在于對醫院與醫保管理部門服務協議進行管理。有效發揮醫保辦公室的管理職能，能夠最大限度的保障醫保患者就醫質量，同時提高醫院收入。當前醫保辦公室已然成為醫院發展中的關鍵部門，因此更應全面深刻的認識到醫保辦公室的重要作用，以促進其管理工作更有效落實。以下為本文對醫保辦公室在醫療保險政策及管理中作用的詳細分析。

一、合理降低醫療成本作用

醫院、醫保以及患者三方在醫療服務過程中所需利益不同，因此提出的要求也不同，其中醫院希望醫療收入能不斷提升，以保障醫院更好運行與發展；醫保部門希望醫院能夠選擇價格相對較低的藥品和設備提供較好的服務給患者，所以針對醫院提出較多的費用管理要求；患者為了達到疾病治愈、健康恢復的目的，希望醫院能夠選擇質量高、見效快的藥物，使用高精尖設備進行檢查，但自己并不想投入太多錢，這一過程中并不會考慮到醫院與醫保管理的難處。這三方矛盾較為顯著，而醫保辦公室則是協調三方的關鍵點：對患者治療費用富有監督檢查責任，對醫護人員進行教育和引導，以保證所有收入合理合法，嚴格監督以物價標準進行收費，杜絕“多報、少報、亂報”，最大限度權衡三者之間的利益平衡點。

二、規范與監督醫院服務作用

醫保管理部門針對醫院醫療服務行為的規范主要依據醫療服務協議，即通過醫療服務協議保障醫保基金合理應用。醫保辦公室則要對醫院的醫療服務行為進行監督和規范，以保證醫院能夠依據法律文書嚴格執行。從患者就診、治療到結算，醫保辦都承擔著審查責任，并在醫保患者就醫全過程中進行用藥合理檢查、收費合理檢查等。同時醫保辦還應定期對醫護人員進行培訓與指導，引導其開展醫護工作中始終以患者危害最少、代價最低、效果最好為醫護前提，杜絕因追求經濟利益而提供醫療服務。醫保辦公室與患者進行溝通和了解，確定其合法權益是否受到保障。通過一系列的服務工作，可防止出現過度醫療，減少亂用藥、亂收費情況，保障醫院聲譽同時保障基金的正常使用。通過實踐證明，通過醫保辦的有效管理，醫保管理部門對醫院的不合理費用扣款呈現遞減趨勢。

三、強化醫院科室進行醫保考核

醫保管理部門針對醫院醫療服務行為要進行針對性的考核以及質量標準檢查，這一管理手段能夠更有效的保障患者權益，降低醫保基金支出風險。醫保辦公室通過專業的人員管理對醫保目錄進行嚴格的核對，定期進行監督和檢查，避免出現分解、串換目錄的情況出現，這也能夠有效降低醫院被醫保管理部門扣款的風險。

為保證醫保辦所考核的醫保目錄準確，應嚴格按照醫保考核標準來規范相關工作人員的醫療服務行為。如果每個人的工作都能達標，則會大大減少醫院的經濟損失。這是醫保辦一項十分重要的日常工作，必須抓緊抓好。

四、優化醫保管理與醫保患者溝通

醫保辦公室的另一重要作用在于優化醫院醫保管理部門和醫保患者之間的溝通交流，這也是其工作重要職能之一。醫保辦公室要根據實際情況定期向醫保管理部門反映醫院醫保工作的開展進度，對出現的管理問題及時上報溝通，第一時間獲得專業的支持和解決方案。同時工作人員要通過自身經驗積累，并結合所在醫院的實際情況，提出完善醫保工作的建議。往往醫保辦人員所提出的建議都是最富實效性的。當前醫療背景下醫患關系日趨緊張，在醫療服務中針對醫院與患者之間出現的問題和矛盾要進行積極溝通，通過主動交流對問題進行化解，促進和諧醫患關系的構建，這對醫院、患者、醫保三方來講都有著積極意義。充分發揮醫保辦公室的溝通交流作用，促進各主體的理解和滿意，發揮自身工作職能作用，為醫保制度的完善做出積極貢獻。

結束語：

醫院醫療服務不同于其他行業的服務內容，其工作專業性高，且具有較強的時效性與不確定性，使醫院醫保管理工作難度系數較大，針對這種工作性質與工作內容，醫保管理工作十分艱巨。在當前的醫院管理與運行中，醫保所涉及的工作范疇較大，包括掛號、收款、護理、結算等等，為保證整個系統的規范和流暢，需要專門的管理部門進行專業的管理。通過醫保辦公室的協調管理與配合，能夠最大限度的保障醫保工作的順利推進，這對患者、醫院來講是雙贏效果。因此，在今后的醫院管理中要高度重視醫保辦公室工作，并配備更加專業的工作人員，以達到更加高效、規范的管理。

參考文獻

做好醫保基金的守門人——北大人民醫院醫療保險辦公室醫保管理工作紀實[J].中國人力資源社會保障，2018（08）：17-18.

王艷茹.醫院三級管理組織架構在醫保指標管理中的作用研究與分析[J].中國醫院，2018，22（02）：67-69.

宋海洋.淺談醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J].勞動保障世界，2009（07）：93-94.

胡學軍，張翔煒，梁暉.淺談醫院規范醫保管理工作的經驗及體會[J].中醫藥管理雜志，2009，17（04）：303-305.

楚恒群. 從醫保的角度看病案管理的重要性[A]. 中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第十七屆學術會議論文集[C].中國醫院協會病案管理專業委員會：中國醫院協會病案管理專業委員會，2008：2.