慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的短期預后及危險因素分析

劉翩 卓玉娟

[摘要]目的 探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺栓塞（PE）的短期預后和危險因素，提高COPD伴PE的早期診斷率。方法 選擇2014年1月～2018年7月我院收治的48例COPD合并PE患者（栓塞組）和50例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者（對照組）作為研究對象進行研究，回顧性分析COPD伴PE的短期預后和危險因素。結果 兩組患者的臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、胸痛、死亡率及D-二聚體、動脈血氧分壓（PaO2）和N-末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）;在栓塞組中，死亡者（n=9）的超敏肌鈣蛋白（hs-TnT）和NT-proBNP高于存活者（n=39），差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危險因素（P<0.05）。結論 對于COPD患者，如臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml或PaO2<60 mmHg、合并心功能不全時，應高度懷疑合并PE。若hs-TnT、NT- proBNP明顯增高，提示其短期預后差。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;短期預后;危險因素

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0018-04

[Abstract] Objective To study the short-term prognosis andrisk factors for acute pulmonary embolism （PE）in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， to improve the early diagnosis rate of COPD with PE. Methods Forty-eight patients with COPD complicated with PE （as embolization group） and 50 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） （as control group） admitted to our hospital from January 2014 to July 2018 were selected as subjects for the study. The short-term prognosis and risk factors of COPD with PE were analyzed retrospectively. Results The bed time which was more than 3 days， lower limb asymmetric edema， chest pain， mortality and D-dimer， arterial partial pressure of oxygen （PaO2） and N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP） were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the embolization group， the patients who died （n=9） of hypersensitive troponin T （hs-TnT） and NT-proBNP were higher than those of the survival （n=39）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis results showed that bed time ≥3 d， asymmetric edema of lower limbs， D-dimer ≥2.0 μg/ml， PaO2<60 mmHg and NT-proBNP ≥1200 pg/ml were risk factors for COPD with PE （P<0.05）. Conclusion Patients with COPD have ahigher incidence of PE if they have the risk factors of? immobilization ≥3 days， asymmetric edema of lower limbs， D-dimer ≥2.0 μg/ml or PaO2 <60 mmHg， and cardiac dysfunction. If the levels of hs-TnT and NT-proBNP are significantly increased， their? short-term prognosis is poor.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary embolism; Short-term prognosis; Risk factors

最近研究表明，我國40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾?。–OPD，簡稱“慢阻肺”）的患病率高達13.7%，全國患者總數約為1億[1]。慢阻肺急性加重期（AECOPD）因持續氣流受限進一步加重，出現呼吸功能惡化，常表現為呼吸衰竭等癥狀。肺栓塞（PE）是由各種栓子阻塞肺動脈或分支所致，以肺循環和呼吸衰竭為主要生理特征[2]，臨床表現非特異性，發病率和死亡率高。COPD易并發PE[3]，國內研究發現，住院的COPD患者并發PE概率為3.3%～33.0%[4]。臨床上，當COPD并發PE時，呼吸困難等癥狀常常被掩蓋，很容易被忽視，一旦漏診，患者的心肺功能快速惡化，病死率顯著增高[5]。為提高COPD合并PE的早期診斷率，本研究回顧性分析我院COPD合并PE患者和單純AECOPD患者的臨床資料，探討COPD合并PE的危險因素和短期預后因素，為區縣醫院早期診斷COPD并發PE提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2018年7月重慶市江津中心醫院收治的COPD患者，將經CTPA確診為PE的48例COPD患者作為栓塞組，其中男34例，女14例;年齡51～86歲，平均（70.3±5.7）歲。另選擇50例單純AECOPD患者作為對照組，其中男38例，女12例;年齡51～85歲，平均（69.2±5.1）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均行肺功能及CTPA檢查;COPD的診斷標準依據病史及肺功能檢查結果。對照組患者，需要排除合并惡性腫瘤、冠心病、腎功能不全及其他呼吸系統疾病者，如氣胸、支氣管哮喘、胸腔積液。PE的診斷標準：經CTPA檢查提示肺動脈阻塞或或充盈缺損。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者入組本研究前均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

回顧性分析兩組患者的臨床資料。所有生化指標均采用患者入院24 h內的抽血結果，對于24 h內>1次檢查，選擇異常程度最高者;臥床≥3 d為白天臥床時間>50%;短期預后以住院期間及出院3個月內死亡的例數計算死亡率。CTPA采用德國西門子公司生產的Lightspeed V型64排螺旋CT機;電化學發光法檢測hs-TnT和NT-proBNP水平，免疫比濁法檢測D-二聚體水平。

1.3觀察指標

比較兩組患者的臨床特征及生化指標，包括：臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、死亡的例數及白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、D-二聚體、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及超敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）、N-末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）檢查結果。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床特征的比較

兩組患者在呼吸困難、咯血和暈厥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、胸痛構成比及死亡率方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。栓塞組中死亡9例，死亡率為18.75%，高于對照組的4.0%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者生化指標的比較

兩組患者的D-二聚體、PaO2、NT-proBNP比較，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患者的PaCO2、WBC、Hb、hs-TnT水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 COPD合并PE的Logistic危險因素回歸分析

對表1、表2中存在統計學差異的因素進行Logistic回歸分析，進行回歸分析時，慢阻肺合并PE賦值為1，反之為0，為因變量;臥床≥3 d、下肢不對稱水腫及胸痛為自變量，存在則賦值為1，不存在賦值為0;將D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml賦值為1，反之為0。

Logistic回歸分析結果顯示，臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危險因素（P<0.05）（表3）。

2.4栓塞組中不同預后患者D-二聚體、hs-TnT、NT-proBNP的比較

在栓塞組中，死亡者（n=9）的hs-TnT和NT-proBNP高于存活組（n=39），差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

國外文獻報道，COPD并發PE的死亡率為6.8%，比未并發PE患者高70%，出院3個月內病死率達12%～13%[6-7]。本研究結果提示，栓塞組患者院內及出院3個月內死亡9例，死亡率為18.75%，高于對照組的4.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。與國外報道不一致，考慮存在選擇偏倚，本研究選擇的是住院患者，病情重，還可能因早期未意識到合并PE，導致入組的多為病情重的患者，再次體現提高COPD并發PE早期診斷率的重要性。

PE是住院患者第三大常見死亡原因，發病率及猝死率高[8]，如早期積極治療，死亡率可顯著降低[9]。比較PE的常見臨床癥狀，兩組患者在胸痛方面的發生率（37.5%，10.0%）比較，差異有統計學意義（P<0.05），而在咯血（27.08%，18%）、呼吸困難（87.5%，88%）等方面的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與另一研究中的“COPD合并PE比單純COPD的患者胸痛癥狀更常見，而感染跡象很少見”這一結果一致[10]。提示慢阻肺患者出現胸痛時需警惕合并PE，同時不能因無咯血等典型癥狀而排除PE。

臨床上最常見的PE是肺血栓栓塞（PTE），栓塞的主要來源是深靜脈血栓形成（DVT），PTE和DVT有共同的易患因素[2]。深靜脈血栓形成常表現為患肢腫脹，因此臨床單側肢體腫脹常提示深靜脈血栓形成。長期臥床是深靜脈血栓形成的高危因素[11]。由于行動不便，慢阻肺患者長期臥位或坐位、血流速度降低，且慢性缺氧引起紅細胞增多及利尿劑的使用等因素，造成血液高凝狀態，使慢阻肺并發DVT及PE風險增加。研究發現，慢阻肺并發PE比沒有慢阻肺的人群高4倍[12]，所以應重視慢阻肺合并PE的可能性。本研究結果提示，臥床時間≥3 d、下肢不對稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危險因素（P<0.05），與國內研究一致[13]。在體內缺氧的情況下，紅細胞繼發增多和血管通透性增高導致血液粘度增加和血流減慢，加上缺氧、酸中毒損傷內皮細胞、凝血系統活性增強及抗凝機制抑制等因素，誘導血栓前狀態[14]。除低氧外，COPD患者的血栓栓塞風險增加有許多其他機制，如全身炎癥，氧化應激，內皮功能障礙和血栓形成狀態[15]。

一項對629例COPD和低風險PE患者進行十年的回顧性研究發現，其中21%患有紅細胞增多癥，這與全因住院死亡率有關[16]。本研究中，兩組患者的紅細胞增多癥比率（39.58%，32%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能與入組的患者并非都為低風險PE及樣本量較少等因素有關。

在其他生化指標方面，栓塞組與對照組的D-二聚體及NT-proBNP比較，差異有統計學意義（P<0.05），回歸分析顯示在COPD患者中，如D-二聚體≥2.0 μg/ml、NT-proBNP≥1200 pg/ml，合并PE概率明顯增高，與國內研究一致[17]。D-二聚體對急性PE敏感率高，但在腫瘤、感染、手術、創傷、出血等情況時都可產生纖維蛋白，D-二聚體也增加，因此特異性差;通常在D-二聚體<0.5 μg/ml時，可以排除急性PE[18]，但D-二聚體對中度和高危PE患者的診斷價值還有待進一步研究[19]。

NT-proBNP是心室壓力的標志物，心室負荷增加時分泌增多。在PE發生時，肺血管重塑等導致血管狹窄或閉塞，肺血管阻力增加，肺動脈壓升高;此外，因缺氧及多種血管活性物質的釋放也加重肺動脈壓力，進而增加右心室壁張力，刺激NT-proBNP分泌增多[2]。在未出現右心功能障礙的AECOPD患者中，NT-proBNP增加不明顯。NT-proBNP升高與PE患者死亡率相關，可用于評估PE的預后[2，18]。TnT是心肌損傷的特異性標志物，急性PE合并右心衰竭時TnT增高，近年來，作為PE的危險分層因素，hs-TnT越高，表明PE患者的預后越差[18]。其他文獻也證實了TnT和BNP在評估PE預后中的價值[20]。本研究結果提示，栓塞組中，住院期間及出院3個月內死亡的9例患者，其hs-TnT、NT-proBNP值明顯高于另外39例存活患者，差異有統計學意義（P<0.05），提示hs-TnT、NT-proBNP異常增高可反映慢阻肺合并PE的嚴重性，對COPD合并PE的短期預后評估有一定價值。但hs-TnT、NT-proBNP濃度水平對預后影響的臨界值還需進一步研究。

綜上所述，對于慢阻肺患者，當臥床時間≥3 d，出現下肢不對稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg或NT-proBNP≥1200 pg/ml時，需進一步檢查是否合并PE，以免延誤治療。

此外，本研究由于區縣級醫院早期對PE認識、重視度不夠及家屬不配合等原因導致未行CTPA檢查，而部分患者意識到合并PE時因病情重不宜搬動行CTPA檢查，因此確診的PE病例較少。我們期待多中心、大樣本、規范化的進一步研究結論為提高慢阻肺合并PE的診治水平提供整改依據。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：孟慶卿）