右美托咪定在老年手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應用效果

蘇艷萍 唐芳 向濤

[摘要] 目的 探討右美托咪定（DEX）在老年手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中的應用效果。 方法 選取湖南省長沙市第一醫(yī)院2017年1～12月實施手術治療的老年患者140例，采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各70例，兩組患者術后均采用PCIA鎮(zhèn)痛，試驗組采用右美托咪定復合舒芬太尼實施PCIA，對照組僅采用舒芬太尼實施PCIA；比較兩組患者手術前后不同時間點的蒙特利爾認知功能量表（MoCA）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、譫妄測驗（CAM-CR）評分及躁動評分。 結果 術前，兩組患者MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后12、24、48 h，試驗組患者MoCA評分均高于對照組（P < 0.05）；術前，兩組患者的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后12、24、48 h，試驗組患者MMSE評分均高于對照組（P < 0.05）；術后12、24 h，試驗組患者CAM-CR評分均低于對照組（P < 0.05）；術后12 h，試驗組患者的Ramsay評分高于對照組（P < 0.05）。結論 老年患者術后PCIA鎮(zhèn)痛應用右美托咪定復合舒芬太尼具有減少術后認知功能障礙、躁動及譫妄發(fā)生的作用。

[關鍵詞] 右美托咪定；老年；靜脈自控鎮(zhèn)痛；認知；躁動；譫妄

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0107-04

Application effect of Dexmedetomidinein postoperative intravenous controlled analgesia in elderly patients undergoing surgery

SU Yanping TANG Fang XIANG Tao LIAO Caiping PENG Qingxiong

Department of Anesthesiology， Changsha First Hospital， Hu′nan Province， Changsha 410005， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Dexmedetomidinein （DEX） in postoperative intravenous controlled analgesia （PCIA） in elderly patients. Methods From January to December 2017， 140 elderly patients who underwent surgical treatment in the Changsha First Hospital were randomly divided into the experimental group and the control group， with 70 patients in each group. PCIA analgesia was used in both groups after surgery. The Dexmedetomidine in the experimental group was treated with sufentanil for PCIA， the control group only used PCIA with Sufentanil. The Montreal cognitive function scale （MoCA）， simple mental state scale （MMSE）， test of delirium （CAM-CR） scores and agitation scores at different time points before and after surgery were compared between the two groups. Results There was no significant difference in MoCA score between the two groups before surgery （P > 0.05）. The MoCA scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group at 12， 24 and 48 h after operation （P < 0.05）. There was no significant difference in MMSE score between the two groups before surgery （P > 0.05）. The MMSE scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group at 12， 24 and 48 h after operation （P < 0.05）. The CAM-CR scores of the experimental group were lower than those of the control group at 12 h and 24 h after operation （P < 0.05）. At 12 h after operation， the Ramsay score of the experimental group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Postoperative PCIA analgesia in elderly patients with Dexmedetomidine is consistent with Sufentanil in reducing postoperative cognitive dysfunction， agitation， and spasm.

[Key words] Dexmedetomidine； Old age； Intravenous controlled analgesia； Cognition； Restlessness； Delirium

譫妄是臨床上常見的腦綜合征，以意識障礙為主要臨床特征。譫妄發(fā)病因素復雜，基礎病理狀況、病情嚴重程度等均影響譫妄發(fā)生率[1-2]。有研究[3]已證實男性、高齡、認知功能障礙是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。有研究[4]表明，>65歲老年患者中，年齡每增長1歲，譫妄發(fā)生的風險就增長2%。術中切割、牽拉等造成的牽涉痛、術后腹膜刺激產生的刺激痛、由于疼痛帶來焦慮、抑郁、睡眠質量下降等因素均是引起譫妄的誘發(fā)因素。故臨床上常應用合適的鎮(zhèn)靜劑。舒芬太尼是阿片類受體激動劑，但其可增加術后譫妄發(fā)生率。右美托咪定是新型高選擇性鎮(zhèn)靜劑，且能誘導患者進入生理睡眠S2期的狀態(tài)。有研究[5]表明，聯合舒芬太尼、右美托咪定可增強鎮(zhèn)靜效果，降低術后譫妄發(fā)生率。為進一步研究右美托咪定（DEX）在老年手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中應用對患者認知、躁動及譫妄的價值。本研究比較分析單獨使用舒芬太尼與聯合DEX組患者認知功能量表、躁動量表評分的差異。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省長沙市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017年1～12月實施手術治療的老年患者140例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各70例。試驗組男30例，女40例；年齡60～82歲，平均（72.5±8.0）歲；美國麻醉醫(yī)生協會（ASA）分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級48例；體重指數（BMI）平均（22.1±2.0）kg/m2，手術時間平均（98.4±22.7）min。對照組男33例，女37例；年齡60～84歲，平均（71.8±8.6）歲；ASA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級51例；BMI平均（21.9±2.3）kg/m2，手術時間平均（101.4±2.1）min。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、BMI、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者均在我院接受全麻手術；②ASA分級：Ⅱ～Ⅲ級；③患者年齡≥60歲；④接受本研究前與患者簽署知情同意書；⑤本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準：①伴有認知、精神疾病；②伴有自身免疫性疾病；③甲狀腺功能疾病；④惡性腫瘤；⑤文盲；⑥長期使用鎮(zhèn)痛藥物、成癮性藥物。

1.2 方法

鎮(zhèn)痛方法麻醉誘導采用0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：H2005417）、1～1.5 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，生產批號：1505081）和0.2 mg/kg順式阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，生產批號：1709072]。麻醉維持采用持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，并將麻醉深度監(jiān)測（BIS）值維持在50～60。術中采用持續(xù)靜脈輸注0.1～0.2 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨和0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：A1BAP），維持肌肉松弛和鎮(zhèn)痛。在開始皮膚縫合后停止靜脈輸注所有麻醉藥物或麻醉輔助用藥，并連接鎮(zhèn)痛泵。在連接鎮(zhèn)痛泵前靜脈注射舒芬太尼0.05 μg/kg。所有患者術后鎮(zhèn)痛采用PCIA。術前訪視讓患者掌握PCIA泵的使用。對照組鎮(zhèn)痛泵用藥為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊（瑞士Novartis Pharma Stein AG，批準文號：H20100737）6 mg生理鹽水稀釋至100 mL。實驗組鎮(zhèn)痛泵用藥在對照組的基礎上加用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，生產批號：）3 μg/kg。鎮(zhèn)痛泵參數設置為背景流量2 mL/h。單次輸注量為0.5 mL。鎖定時間15 min。術后48 h常規(guī)監(jiān)測血壓、HR、SpO2。

1.3 評價方法

評價并記錄兩組患者術前、術后12、24、48 h的蒙特利爾認知功能量表（MoCA）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）；評價記錄兩組患者術后12、24 h的譫妄測驗（CAM-CR）評分及躁動評分。

MoCA量表[6]主要包括執(zhí)行功能、注意與集中、語言、記憶、抽象思維、視結構技能、計算機定向力等8個領域11個檢查項目，患者視空間與執(zhí)行功能5分、命名3分、記憶或回憶延遲5分、語言3分、計算3分、注意3分、抽象思維能力2分、定向思維能力6分，量表總分30分，MoCA≥26分為正常，得分越高說明認知功能越好。MMSE量表[7]主要包括：定向力10分、注意力和計算力5分、記憶力3分、回憶能力3分、語言能力9分，總分為30分，MMSE得分≥27分為正常。譫妄測驗（CAM-CR）量表[8]包含急性起病、注意障礙等11項評價內容，≤19分表示患者未出現譫妄，20～22分表示患者可能出現譫妄，>22分表示患者出現譫妄。術后躁動評分采用Ramsay評分法[9]：1分：患者不安靜、煩躁；2分：表現為安靜合作；3分：患者嗜睡，能聽從命令；4分：睡眠可喚醒；5分：對呼喚有反應但遲鈍；6分：深睡、呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術前后不同時間點的MoCA評分比較

術前，兩組患者的MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后12、24、48 h，試驗組患者的MoCA評分均顯著高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的手術前后不同時間點的MMSE評分比較

術前，兩組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后12、24、48 h，試驗組患者的MMSE評分均顯著高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的手術后不同時間點的Ramsay、CAM-CR評分比較

術后12、24 h，試驗組患者的CAM-CR評分均低于對照組（P < 0.05）；術后12 h，試驗組患者的Ramsay評分高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

譫妄是以意識障礙為主要臨床特征的腦綜合征。具體臨床表現為：意識障礙、神志恍惚、注意力不集中、對周圍事物環(huán)境覺察清晰度降低、社會活動能力減退、生物鐘周期紊亂等。發(fā)病因素復雜多樣，如患者基礎狀況、病情嚴重程度等均可影響患者術后認知能力誘導譫妄發(fā)生。目前已知的譫妄的獨立危險因素主要有性別（以男性好發(fā)）、高齡、認知功能減退。一項隨機多中心研究[10]已證實，年齡成為譫妄獨立危險因素的主要原因有老年患者腦組織退行性病變、中樞系統(tǒng)合成乙酰膽堿等神經遞質減少、氨基丁酸含量升高。馬玉卓等[11]報道，男性認知功能受損如出現癡呆、抑郁、譫妄史等其再次出現譫妄的發(fā)病概率明顯升高。外科手術術后譫妄是臨床上常見的并發(fā)癥。其原因主要是，腹腔鏡微創(chuàng)手術由于處理過程中切割、牽拉、縫扎損傷等對腹膜形成疼痛刺激，局部腹膜炎，二氧化碳儲留造成氣腹刺激腹膜，術后疼痛、留置尿管形成的對尿管不良刺激，以上各方面刺激引起的疼痛均會使患者出現焦慮、緊張、恐懼、生理功能紊亂等影響睡眠時間和質量最終成為譫妄的誘發(fā)因素。舒芬太尼是臨床上常用的阿片類受體激動劑的鎮(zhèn)定劑，應用于手術起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的功效，但其形成非自然睡眠，影響患者的正常意識。右美托咪定是作用于藍斑核的α2腎上腺素能受體激動劑，作為一種新型的高選擇性鎮(zhèn)靜劑具備鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經興奮等藥理作用。誘導患者出現非動眼睡眠不影響患者正常的意識形態(tài)，不同于以往包括舒芬太尼在內的以誘導非自然睡眠狀態(tài)為主的鎮(zhèn)定劑。且藥理作用呈現劑量依賴性，臨床上可根據患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)隨時調整劑量以達到滿意的治療效果。有研究[12]證實右美托咪定具有神經中樞保護作用。相關動物實驗[13]也表明，在局部或全腦出現短暫性腦出血的情況下，給予患者舒芬太尼聯合右美托咪定可改善神經元的生存狀態(tài)。其主要作用機制為：右美托咪定可減少大腦釋放去甲腎上腺素，調節(jié)凋亡前蛋白與抗凋亡蛋白之間的平衡，減少谷氨酸等興奮性神經遞質的釋放。服用15 min后起效，半衰期為2 h，故能成為術后6 h發(fā)生譫妄的預防和治療藥物。柴云飛等[14]證實手術聯合服用舒芬太尼和右美托咪定可起到較單獨使用任意一種鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜效果，且大大降低譫妄發(fā)生率。本研究結果顯示，術前兩組患者的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后12、24、48 h，試驗組患者的MMSE評分均顯著高于對照組（P < 0.05）；MMSE是國內學者用來診斷和篩查患者術后認知功能常用的量表[15-16]。其測試所得分值越高說明患者認知功能越好。本研究發(fā)現聯合服用舒芬太尼和右美托咪定后可有效改善患者的術后認知功能，有效降低術后譫妄發(fā)生率。本研究結果顯示術后12、24 h，試驗組患者的CAM-CR評分均低于對照組（P < 0.05）；CAM-CR是評定譫妄常用的評價量表，經2000年國內將其修訂后更適合術后認知功能的評價[17]。CAM-CR是半定式評價量表，包括急性病程、注意障礙、興奮遲滯、思維混亂、意識障礙、記憶減退、知覺障礙、病情波動、睡眠-覺醒周期改變等多項條目，其分值越高說明患者認知功能減退程度越嚴重[18]。本研究發(fā)現聯合使用舒芬太尼和右美托咪定可降低CAM-CR評分有效改善認知能力。本研究術前兩組患者的MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后12、24、48 h，試驗組患者的MoCA評分均顯著高于對照組（P < 0.05）；術后12 h，試驗組患者的Ramsay評分高于對照組（P < 0.05）。均再次肯定聯合用藥對提高患者認知功能，緩解躁動、焦慮的應用價值。出現以上功效的原因主要有：舒芬太尼屬于阿片類受體激動劑雖然能起到較好的鎮(zhèn)靜催眠作用，但有研究[19-20]顯示其可增加術后譫妄的發(fā)生率。合并右美托咪定可減少舒芬太尼用量，且右美托咪定能顯著緩解術后疼痛，其作為譫妄重要的誘發(fā)因素，減輕患者認知功能受損程度。研究[21]報道，炎性因子是譫妄發(fā)生發(fā)展過程中的始發(fā)因素。譫妄發(fā)生后患者體液中IL-6、TNF-α等炎性因子水平升高，右美托咪定可降低炎性釋放水平。同時右美托咪定可誘導患者進入生理睡眠S2期的睡眠狀態(tài)，有效改善術后患者睡眠質量，避免譫妄的發(fā)生。

綜上所述，老年患者術后PCIA鎮(zhèn)痛應用右美托咪定復合舒芬太尼具有減少術后認知功能障礙、躁動及譫妄發(fā)生的作用。本研究創(chuàng)新處是通過對比多種量表評分在單獨使用舒芬太尼與聯合舒芬太尼、右美托咪定的差異，確定右美托咪定（DEX）在老年手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中應用對患者認知、躁動及譫妄的價值。

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（收稿日期：2018-09-13 本文編輯：封 華）