結(jié)直腸癌合并腸梗阻術(shù)后切口病原菌及危險(xiǎn)因素觀察

吳培信　林木本　孫相釗　 陳子彪

[摘要]目的探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻術(shù)后切口病原菌及危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2013年1月～2018年4月在廉江市人民醫(yī)院普通外科治療的結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者151例。查閱統(tǒng)計(jì)病原微生物鑒定結(jié)果，根據(jù)是否發(fā)生切口感染將患者分為感染組和非感染組，采用多因素Logistic回歸分析其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果感染的發(fā)生率為19.87%（30例），一共檢出52株病原微生物，其中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別占57.695%（30株），34.62%（18株）和7.69%（4株）。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病（OR=5.861，95%CI=1.705～20.153，P=0.005）、行支架植入一期吻合術(shù)（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）、術(shù)中低血壓（OR=3.844，95%CI=1.103～13.396，P=0.035）與切口感染關(guān)系密切。結(jié)論直腸癌合并腸梗阻術(shù)后切口的病原菌眾多，糖尿病和術(shù)中低血壓是切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而行支架植入一期吻合術(shù)則是保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸癌;腸梗阻;病原菌;危險(xiǎn)因素;切口感染

[中圖分類號(hào)]R735.35

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-21-04

直腸癌和結(jié)腸癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中有7%～29%的結(jié)直腸癌患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀，近年來(lái)結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[1-2]。結(jié)直腸癌合并腸梗阻是普外科急診手術(shù)最常見(jiàn)的原因[3]，然而由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分、腸道菌群復(fù)雜多樣、術(shù)前炎癥反應(yīng)重等原因從而導(dǎo)致術(shù)后切口感染率高[4-5]。目前關(guān)于合并腸梗阻的結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染的病原菌和危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究缺乏[6]，本研究探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻的切口病原菌及感染危險(xiǎn)因素，以期為結(jié)直腸癌的治療等提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機(jī)抽樣的方法，回顧性選擇2013年1月～2018年4月在我院普通外科行Hartmann術(shù)或支架植入一期吻合術(shù)結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者151例，其中男71例，女80例，年齡44～88歲，平均（64.1±5.1）歲，完全腸梗阻和不完全腸根阻分別為69例和82例，DukesB期和DukesC期分別為64例和87例，結(jié)腸癌和直腸癌分別為52例和99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)后的病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌;（2）腹部平片結(jié)果、臨床癥狀（例如肛門排氣停止）等均符合腸梗阻[3];（3）臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤;（2）術(shù)前合并嚴(yán)重實(shí)質(zhì)器官功能障礙性疾病或感染性疾病;（3）既往有腹部手術(shù)史;（4）轉(zhuǎn)院、放棄治療或無(wú)法配合治療者。

1.2 感染發(fā)生情況及病原微生物檢測(cè)結(jié)果分析

查閱病例，統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象切口發(fā)生感染的情況。切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿液體;

（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體;（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛[7]。查閱統(tǒng)計(jì)結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的病原微生物鑒定結(jié)果。

1.3 兩組危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)是否發(fā)生切口感染將患者分為感染組和非感染組，查閱病例統(tǒng)計(jì)兩組危險(xiǎn)因素（年齡≥60歲、男、體重指數(shù)≥25kg/m2、糖尿病、高血壓、行支架植入一期吻合術(shù)、腫瘤≥5cm、手術(shù)時(shí)間≥150min、術(shù)中低血壓、C-反應(yīng)蛋白≥10mg/L、住院時(shí)間>10d、白蛋白<30mg/L），先進(jìn)行單因素分析，隨后以感染為因變量，進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行感染危險(xiǎn)因素的單因素分析（當(dāng)P<0.1時(shí)納入多因素Logistic回歸分析）。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行感染危險(xiǎn)因素的多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生情況

切口均檢出病原體，切口感染率為19.87%（30例），一共檢出52株病原微生物，其中檢出3種病原微生物、2種病原微生物、1種病原微生物的患者分別占1.32%（2例）、11.92%（18例）和6.63%（10例）。見(jiàn)表1。

2.2 感染單因素分析結(jié)果

危險(xiǎn)因素體重指數(shù)≥25kg/m2、糖尿病、行支架植入一期吻合術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥150min、術(shù)中低血壓、C-反應(yīng)蛋白≥10mg/L、住院時(shí)間>10d、白蛋白<30mg/L的P值均<0.1。見(jiàn)表2。

2.3 感染危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

糖尿病和術(shù)中低血壓均是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而行支架植入一期吻合術(shù)則是感染的保護(hù)因素（P<0.05）。感染危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

本研究的切口感染率為19.87%，而且常出現(xiàn)多重感染，這樣與金海波等報(bào)道的類似[8]，提示在診治結(jié)直腸癌合并腸梗阻切口感染時(shí)應(yīng)注意是否有多重感染以及在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)要考慮到多重感染的可能性。結(jié)直腸癌合并腸梗阻感染切口的病原菌以革蘭陰性菌為主，而且以大腸埃希菌最常見(jiàn)，分析其原因可能如下：結(jié)直腸癌合并腸梗阻手術(shù)常腸道準(zhǔn)備不足，結(jié)直腸內(nèi)存在大量大腸埃希菌等兼性菌和專性厭氧菌[9]，而在結(jié)直腸離斷和重建吻合的過(guò)程中極易引起腸道細(xì)菌異位定植而導(dǎo)致切口感染[10]，以此同時(shí)，隨著手術(shù)無(wú)菌操作越來(lái)越規(guī)范，表皮定植菌群（例如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）的感染機(jī)會(huì)和交叉感染的發(fā)生率也顯著下降，也導(dǎo)致內(nèi)源性病原菌感染的構(gòu)成比顯著增高[11]。

體重指數(shù)≥25kg/m2與切口感染關(guān)系密切，分析原因可能如下：（1）肥胖患者常合并高血壓等慢性疾病，此類患者免疫力相對(duì)較弱，因此可增加切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。（2）肥胖患者圍手術(shù)期組織抗生素穿透性差和手術(shù)傷口內(nèi)血氧張力降低[13]。手術(shù)時(shí)間≥150min之所以與切口感染關(guān)心密切，這可能是因?yàn)榻Y(jié)直腸癌合并腸根阻手術(shù)是II～I(xiàn)II類切口手術(shù)，難以完全杜絕結(jié)直腸中的糞便污染創(chuàng)口，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)器械和手術(shù)視野受到污染的概率越高，組織細(xì)胞也會(huì)破壞越嚴(yán)重，而且過(guò)長(zhǎng)麻醉也可導(dǎo)致患者免疫力下降有關(guān)[13-14]。白蛋白<30mg/L與切口感染關(guān)系密切，這可能與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者免疫力有關(guān)[15]。

糖尿病是結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能與糖尿病患者常伴有吞噬殺菌功能減弱和中性粒細(xì)胞等趨化下降從而導(dǎo)致患者免疫力低下，而手術(shù)會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮而使胰島素分泌下降，從而使機(jī)體處于高糖環(huán)境而有利于細(xì)菌定值和繁殖有關(guān)[16-17]。值得注意的是，行支架植入一期吻合術(shù)（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）是結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口感染的保護(hù)因素，其他地區(qū)也有類似報(bào)道[18]，這可能與支架的應(yīng)用可有效解除結(jié)直腸癌梗阻癥狀，從而為患者行擇期手術(shù)爭(zhēng)取充分的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間有關(guān)[19]。術(shù)中低血壓是切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與術(shù)中低血壓可導(dǎo)致血流循環(huán)緩慢，從而使手術(shù)部位毛細(xì)血管缺血而無(wú)法向組織正常供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)和氧氣，使切口防御功能下降而增加感染發(fā)生率有關(guān)[20]。

綜上所述，感染結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口的病原菌眾多，而且以多重感染和大腸埃希菌最為常見(jiàn)。結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口的感染危險(xiǎn)因素眾多，其中糖尿病和術(shù)中低血壓是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而行支架植入一期吻合術(shù)則是保護(hù)因素。

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