腹膜透析患者延續(xù)護理研究進展

蘇文瓊

【摘要】 延續(xù)護理是一種新型的護理模式，是隨著社會發(fā)展和醫(yī)療模式的不斷改革而推出的一種對患者出院后實施的護理措施，將患者在院內的相關護理干預逐漸轉為院外，給予患者有效的疾病管理，對提高患者自身疾病管理有重要作用，能夠有效改善患者生活質量。

【關鍵詞】 腹膜透析; 延續(xù)護理; 患者; 護理措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）04-0-03

腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，將配置好的透析液體采用導管對患者的腹膜腔進行灌入，隨后利用患者腹膜存在的溶質濃度梯度差產(chǎn)生擴散和滲透作用清除體內代謝產(chǎn)物、毒性物質及糾正水電解質平衡紊亂的一種方法，目前廣泛應用于終末期腎功能衰竭患者的腎臟替代治療中。

1 延續(xù)護理的概念

雖然目前很多國內外學者對于延續(xù)護理的概念未達成共識，但大同小異。其中最廣為認可和接受的理念是美國老年協(xié)會對其的定義，其中主要理念是通過設計相關的護理活動，從而確保患者在不同場所及不同機構之間能夠享受到護理措施的協(xié)調性和連續(xù)性[1]。文獻[2]認為延續(xù)護理是指當患者從一個醫(yī)療照顧場所轉診到另一個醫(yī)療照顧場所時，護理人員可為其提供的一種連續(xù)性、協(xié)調性護理干預措施。相關研究表明，延續(xù)護理是一種可通過不同護理機構，從而實現(xiàn)緊密、不間斷銜接，為患者提供持續(xù)的醫(yī)療護理和健康指導[3-4]。即使在國內，學者對延續(xù)護理也界定不一，張松艷[5]認為延續(xù)護理是以安全及迅速的方式，從患者臨床急性期及亞急性期延伸、持續(xù)到預后家庭中的護理措施，延展到患者出院后的護理干預，對其病情進行延續(xù)管理。而吳昱[6]認為延續(xù)護理是在人文關懷和整體護理的基礎上，為了滿足患者的需要而提供的一種后續(xù)服務，是通過一系列護理活動以確保醫(yī)院的護理服務逐漸延伸至出院后的相關治療與康復過程當中，促進患者早日康復，減少患者身體狀態(tài)惡化的情況發(fā)生，能夠有效保證其所接受服務的連續(xù)性和協(xié)調性。也有護理學者認為延續(xù)性護理是護理人員借助信息化工具，通過多種溝通形式，將專業(yè)的護理服務延伸至社會以改善和維護患者的健康、預防疾病的惡化并節(jié)約社會資本和人力資本[7]。通過上述概念不難發(fā)現(xiàn)其共同之處都在于強調護理服務的“連續(xù)性”和“協(xié)調性”對于患者出院后健康結局的影響。

2 延續(xù)護理的發(fā)展

延續(xù)護理起源于20世紀80年代，前身為美國賓夕法尼亞大學護理學院的一項家庭隨訪研究，以Naylor等[8]為代表的高級實踐護士和其他學科成員為患者制定出院計劃，于出院后對患者進行規(guī)律的家庭訪問及電話隨訪。隨后美國護理聯(lián)盟為患者制定相關的出院護理計劃，而其他國家隨后也進行相關規(guī)定，從而建立了獨立的協(xié)調機構深化延續(xù)護理服務[9]。在國內，護理延伸服務最早由臺灣學者發(fā)起，試圖探索給予患者出院相關服務流程[10]，并且就此成立了讓患者在出院后能夠繼續(xù)獲取專業(yè)、連續(xù)護理照顧的專門機構。黃金月[11]教授將延續(xù)護理干預措施引入香港，對多種慢性病患者延續(xù)護理的研究進行深入，總結出“4C”延續(xù)護理模型[12]。近年來由于國家政策鼓勵，延續(xù)護理一度成為國內護理領域的熱點話題和重點研究項目之一。

3 延續(xù)護理的工作模式

延續(xù)護理起源于國外的臨床護理實踐且已發(fā)展得較為成熟，而在國內，受各種因素制約，延續(xù)護理發(fā)展起步較晚，其工作模式主要包括電話隨訪、醫(yī)院社區(qū)家庭一體化和基于網(wǎng)絡平臺的健康教育等。

3.1 電話隨訪

電話隨訪是延續(xù)護理形式之一，該種措施相比其他措施，不僅效果顯著、經(jīng)濟方便，而且對降低患者復查費用及就診頻率也具有重要作用，能夠不斷加強患者對自身疾病的認知，體會到專業(yè)護理服務的要點，對提升醫(yī)院社會形象等具有重要作用。由泌尿造口護理專業(yè)人員實施延續(xù)護理干預，給予患者進行定期電話隨訪，從而不斷加強患者對疾病護理的認知程度，逐漸提高患者自身護理管理能力[13]，該種造口門診我國很多醫(yī)院尚未普及，很多患者無法通過門診對其病情進行全面了解，因此實施電話隨訪模式，能夠有效將延續(xù)護理服務進行不斷延伸。通過采用電話隨訪對經(jīng)皮冠狀動脈內介入治療術后患者進行飲食、用藥、活動、識別高危因素、防止并發(fā)癥指導和心理衛(wèi)生教育，促進了患者術后康復、提高了患者的生活質量。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化指醫(yī)院、社區(qū)及家庭齊心協(xié)力組成一個良性的護理生態(tài)系統(tǒng)，以患者為中心、健康為目的提供不間斷的個體化護理服務。逐漸建立并完善“制度上支持、家庭為基礎、社區(qū)為依托的長期護理服務體系”，不斷鼓勵醫(yī)療機構開展長期護理服務，使實際護理服務能夠逐漸延伸到患者家庭當中。隨著我國醫(yī)療結構的不斷完善，社區(qū)和醫(yī)療機構之間的轉診流程和慢病康復系統(tǒng)日趨健全，也為醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的發(fā)展提供了政策和制度保障。醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理服務能有效改善骨科出院患者的健康狀況和自護能力，同時，該延續(xù)護理模式能有效降低患者的衛(wèi)生服務利用情況，提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構護理的滿意度。

3.3 基于網(wǎng)絡平臺的健康教育

2015年國務院推行“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，QQ群、微信、移動APP等基于網(wǎng)絡的延續(xù)護理形式便應運而生[14]。部分學者將基于微信平臺的延續(xù)護理應用于視網(wǎng)膜術后患者，提升了患者對遵醫(yī)行為的認知，幫助患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)習慣，增加患者對遵醫(yī)行為的依從性[15]。基于手機APP的延續(xù)性護理在喉癌術后患者中的應用效果，基于手機APP的延續(xù)性護理不僅能夠減輕患者的經(jīng)濟負擔、提高其自我護理能力、改善生活質量，還能夠全面減輕護理工作人員的工作任務，逐漸提高整體護理人員對工作的服務質量，不斷提高總體護理效率。相關研究當中，采用手機軟件的形式，將延續(xù)護理模式逐漸運用在產(chǎn)褥期的患者身上，結果顯示，該種延續(xù)護理形式不僅能夠對患者實際情況全面了解，還能夠有效地增強產(chǎn)婦相關的認知水平，逐漸提高產(chǎn)婦對其康復的管理能力，對提高產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的生命質量具有重要作用，還可使醫(yī)院服務質量進一步提升[16]。總的來說，基于網(wǎng)絡平臺的健康教育主要有以下優(yōu)點：方便、快捷、高效、突破健康教育的壁壘，出院后的患者只需通過手機及網(wǎng)絡等工具，就可以全面了解自身疾病有效的知識及相關注意事項，并且該種模式還可以使患者對相關護理專業(yè)技能進行不斷學習，對自身存在的問題進行及時查看，激發(fā)患者主動查詢?yōu)g覽的興趣，對患者掌握病情情況及學習專業(yè)知識有重要促進作用。

4 腹膜透析患者延續(xù)護理需求

延續(xù)護理服務需求是指患者自愿且有能力來購買必要的延續(xù)護理服務，與患者自身經(jīng)濟條件、自理能力、年齡、自身文化水平及疾病種類等情況具有重要關聯(lián)。當前我國社區(qū)軟、硬件設施較差，難以承擔腹膜透析患者的護理工作。另外，對于初次行腹膜透析置管的患者，出院后需要獨立進行腹膜透析操作，患者往往面臨各種問題難以解決。研究表明，所有的腹膜透析置管術患者在術后，均希望能夠享受到延續(xù)護理干預，很多患者均在住院過程當中對護理人員進行相關護理知識的咨詢，并且希望在出院后能夠盡早進行延續(xù)護理干預[17]。不同疾病對延續(xù)護理干預的需求不同，而腹膜透析患者與其他慢性疾病患者相比，該種疾病的主要延續(xù)護理干預，需根據(jù)患者實際情況及病情改善情況進行不斷開展。國外學者通過大量的研究與調查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者希望在護理過程中得到自身病情預后及用藥情況，也有相關患者表明希望得到自己疾病治療措施的相關信息。此外，很多患者還希望能夠不斷改善生活質量，從而逐漸能夠改善疾病對自身帶來的心理壓力等。劉敏[18]調查表明，腹膜透析患者最想獲得的延續(xù)護理服務內容就是癥狀控制、醫(yī)療保險政策、心理健康護理和照護資源。調查老年腹膜透析患者延續(xù)護理的需求之后發(fā)現(xiàn)，患者對相關的危險因素識別、緊急救護知識、健康教育、并發(fā)癥預防、飲食指導等方向的需求較大。對于腹膜透析患者延續(xù)護理的總體需求，最重要的就是相關健康教育的需求，其次為并發(fā)癥預防、飲食指導、用藥指導和家庭支持。

5 腹膜透析患者延續(xù)護理干預研究

在意識到腹膜透析延續(xù)性護理實施的必要性后，國內外學者紛紛開展了腹膜透析患者延續(xù)護理的干預研究，該種護理干預的形式主要包括：電話隨訪、居家訪視、網(wǎng)絡平臺隨訪和腎友聯(lián)誼等。而干預內容主要包括：了解患者身體狀況、有無陽性體征和生活自理能力;測量患者生命體征，了解患者的飲食控制、活動情況、心理狀況和家庭支持度;指導患者健康、正確的飲食和合適的活動方法，幫助患者樹立良好的心態(tài)，解答患者和家屬的提問等。研究顯示由專職護士對患者進行住院期間的護理干預和健康指導及出院后的分級分層管理，結果患者的腹腔感染、導管移位、心血管疾病發(fā)生率減少，自我護理能力和自我效能提高。由李苗苗[19]開展的腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響研究，結果顯示延續(xù)護理能夠糾正患者的不良飲食習慣、改善患者食欲，從而改善患者的營養(yǎng)生化指標，最終使患者營養(yǎng)狀況改善，借助微信軟件對院外腹膜透析患者實施延續(xù)性護理，結果患者的容量管理能力提高，容量負荷狀況和生活質量改善。文獻[20]顯示，創(chuàng)建腹膜透析患者出院后隨訪式延續(xù)性護理方案，探討其對腹膜透析患者出院后衛(wèi)生服務利用狀況的影響，結果顯示由護士主導的其出院后實施延續(xù)性護理干預，對降低患者復診及住院率均具有明顯下降，對提高患者生活質量具有一定意義。

6 腹膜透析患者延續(xù)護理實施中存在問題

6.1 缺乏明確的醫(yī)療制度保障和政策支持

延續(xù)性護理的工作需要一定的財力和大量的護理人員才能夠共同完成，但目前我國對于該種保障體系的相關支持較少，很多縣級的醫(yī)院及小型的醫(yī)療結構均無法開展或持續(xù)開展[21]，同時，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的延續(xù)護理服務內容及操作規(guī)程、延續(xù)護理管理的標準化和規(guī)范化不足等問題又進一步加劇了這一不良形勢。

6.2 延續(xù)護理從業(yè)者核心能力不足

目前沒有建立相關統(tǒng)一的延續(xù)護理干預的標準考核體系，很多護理人員的溝通協(xié)調能力和信息化能力欠缺，該種狀態(tài)如果一直持續(xù)，將會導致延續(xù)護理干預的優(yōu)勢無法被發(fā)掘，并且對患者及家屬的護理滿意度也具有嚴重影響。

6.3 護理信息化發(fā)展滯后

腹膜透析患者延續(xù)性護理服務內容、服務頻率等均由不同醫(yī)療機構的護理人員根據(jù)各地的情況決定，延續(xù)性護理干預方案的構建缺乏循證證據(jù)指導。而受限于護理信息化的發(fā)展，不同醫(yī)療機構之間患者病歷信息還未共享，現(xiàn)代化的延續(xù)性護理方案APP等還遠未發(fā)展成熟。

6.4 其他

多機構、跨專業(yè)協(xié)作的問題和護患之間的溝通信任問題也是腹膜透析患者延續(xù)護理實施過程中面臨的挑戰(zhàn)。

7 展望

目前延續(xù)護理是一種新型的護理模式，是隨著社會發(fā)展和醫(yī)療模式的不斷改革而推出的一種對患者出院后實施的護理措施，將患者在院內的相關護理干預逐漸轉為院外，給予患者有效的疾病管理，對提高患者自身疾病管理有重要作用，能夠有效改善患者生活質量。將延續(xù)護理應用于腹膜透析患者具有良好的適用性和優(yōu)越性，但是對于存在的不足之處可以通過以下方面改進：

（1）爭取獲得社會相關保障單位及醫(yī)院的支持，不斷完善對腹膜透析患者的延續(xù)護理措施，全面提高總體臨床護理質量;（2）注重護士自身素養(yǎng)及核心能力的培養(yǎng)，構建護士延續(xù)服務能力評價體系、完善教育、培訓和考核機制，提高患者的信任度及依從性;（3）加強醫(yī)療體系的信息化建設，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構間信息資源共享，從而加快延續(xù)護理的網(wǎng)絡化建設。

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