血栓彈力圖預測急性腦梗死患者早期神經功能惡化的價值

張超

[摘 要] 目的 探討血栓彈力圖（TEG）預測急性腦梗死患者出現早期神經功能惡化（END）的價值。方法 采用TEG5000血栓彈力圖儀對200例急性腦梗死患者進行TEG檢測，分別測定凝血反應時間（RT）、凝血形成時間（KT）、凝固角（ɑ-Angle）、最大振幅（MA）、凝血塊強度（G）和凝血指數（CI），并對上述參數與是否發生END現象進行相關性分析。根據檢查后72h內有無出現END現象，將患者分為END組和無END組。結果 200例患者中，62例出現了END，約占31.00%。END組RT和KT明顯少于無END組，差異均具有統計學意義（P<0.01）;END組患者RT、KT縮短的患者比例明顯高于無END組，差異均具有統計學意義（均P<0.05）。在校正糖尿病、吸煙、P選擇素水平、hs-CRP水平、NIHSS評分和載脂蛋白B水平等因素后，Logistic回歸分析顯示：RT縮短與發生END獨立相關（OR=1.60，P<0.05）。結論 TEG中RT縮短對急性腦梗死患者出現END有一定的預測價值。

[關鍵詞] 血栓彈力圖;急性腦梗死;早期神經功能惡化;凝血功能

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B

文章編號：1009-816X（2019）03-0272-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.024

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是指腦血供突然中斷后導致的腦組織壞死。ACI發病早期出現病情持續進展、神經功能損傷逐漸加重的現象被稱為早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）[1]。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）從血小板聚集、凝血、纖溶等整個動態過程來監測凝血過程，它能夠動態反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖溶情況，是整體評價凝血功能的敏感實驗[2]。通過檢測凝血反應時間（coagulation reaction time，RT）、血凝塊形成時間（kinetics of clotdevelopment，KT）、凝固角（α-Angle），最大振幅（maximumamplitude，MA）等指標很好的顯示凝血功能，是評價血液凝固狀態的敏感方法，可為血栓性疾病是否存在高凝狀態提供有力證據[3]。近年來已被廣泛應用于心血管外科手術患者凝血功能的預測，但是其鑒別凝血異常的能力及安全性尚存在爭議[4]。ACI患者病情多變，并發END的概率較高，常表現為ACI發病后數小時或數天內進行性加重的中樞神經功能障礙[5]。故預測END變得尤為重要。本文通過對TEG參數與是否發生END進行分析，探討TEG對END的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2016年10月至2017年8月在我院神經內科住院的200例ACI患者作為研究對象，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中急性腦梗死診斷標準。所有患者均為首次發病且48h內入院就醫，經頭顱CT或磁共振檢查確診，無明確肝腎功能損害，入院時基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分<16分，入院后未進行抗血小板藥物治療。排除標準[7]：入院前服用抗凝藥物，包括華法林或凝血酶抑制劑等;短暫性腦缺血發作及蛛網膜下腔出血;合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常;合并嚴重精神障礙;偏頭痛、癲癇、周圍性眩暈、暈厥、周期性癱瘓、腦腫瘤、腦出血。其中男126例，女74例，年齡43～80歲，平均（69.47±11.84）歲。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會同意。

1.2 方法：所有研究對象入院后收治于腦卒中病房，使用統一問卷記錄患者年齡、性別等人口學資料及既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、目前吸煙等危險因素。為保證實驗可行性和可靠性，高血壓患者繼續服用降壓藥，糖尿病患者繼續服用降糖藥。

1.2.1 TEG檢查參數的測定：入院后24h內進行TEG及其他常規實驗室檢查。TEG5000為美國唯美血液技術公司生產，檢測所需試劑盒由美國Heamoscope公司提供。TEG參數包括：（1）RT：指血標本開始檢測到纖維蛋白形成所需的時間，主要反映凝血因子活性，可因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態而縮短，RT參考值：5～10min;（2）KT：從凝血開始至TEG描記圖振幅達到20mm的時間，KT相當于凝血酶生成時間，表示凝血塊的形成速度，KT參考值為1～3min;（3）ɑ-Angle：從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率及凝血酶形成的速度，藥物使用后剩余血塊強度（A值）越大，則纖維蛋白形成越快，ɑ角參考值為53°～72°;（4）MA：相當于血栓的最大堅固度，MA參考值為50～70mm;（5）G（凝血塊強度）：當MA值確定后，同時G值也被儀器自動確認，G參考值為4.6～11kd，G值大為高凝;（6）CI為凝血指數;（7）超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

1.2.2 研究終點判斷：入院后由專科醫生每日清晨對患者進行NIHSS評分。END判斷標準：為與入院NIHSS基線評分相比，患者第2次NIHSS運動評分項增加≥1分或NIHSS總分增加≥2分[8]。根據患者第2次NIHSS評分情況，將按照入院72h內是否出現END現象，將患者分為END組和無END組。

1.3 統計學處理：采用SPSS19.0版統計軟件，本組資料均符合正態分布，計量資料以（x -±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。建立Logistic回歸模型以分析影響ACI患者發生END的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 END組和無END組一般資料的比較：END組糖尿病人數比例、吸煙人數比例、P選擇素水平、hs-CRP水平、NIHSS評分和載脂蛋白B水平均高于無END組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組TEG參數比較：ACI患者從入院到進行TEG檢查的時間為7.00～18.50h，中位數時間為12.50h。根據正常人TEG的RT、KT參考值的斷點（RT：5～10min;KT：1～3min）進行分組，發現END組RT≥5min和KT≥1min的例數低于無END組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 ACI的早期神經功能惡化的多因素Logistic回歸分析：以END為因變量，將具有一定統計學意義的變量（如有無糖尿病、吸煙程度、hs-CRP、P選擇素、RT和KT）作為自變量，建立Logistic回歸模型。結果顯示，RT縮短、糖尿病、吸煙程度、hs-CRP、P選擇素、載脂蛋白B與END的發生有關（OR=0.58～2.95，P<0.05），見表3。

3 討論

腦血管病是人類第二大死亡原因，發病1年內的病死率可高達21%～27%[9]。急性腦卒中后，部分患者癥狀在24～72h內經過干預治療后不能改善，反而發生惡化，稱為END[10]。END在臨床工作中并不少見，END在急性缺血性腦卒中患者的發生率為5%～40%[11]。本研究納入的200例ACI患者中，62例（31%）發生了END，同上述發生率大致相似。

TEG是近年來逐漸成熟的一種具有凝血和纖溶系統功能的檢測技術，比傳統的實驗室凝血功能檢測更全面和精確[12]。傳統凝血功能檢查（CCTs），檢測樣本為血漿，反映凝血功能上不夠全面[13]。TEG是Harter于1948年首先研制并應用于臨床，其機制是基于從凝血到纖溶的過程，包括血小板、凝血因子、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的全部過程[14，15]。TEG的一個優勢就是能夠直接檢測血凝塊的機械強度，一種最可靠的檢驗纖維蛋白功能缺陷的手段[16]。本研究發現，將200例ACI患者集中進行TEG檢測，經過校正一些混雜因素后，發現RT縮短可作為是否發生END的獨立相關因素，對于臨床中預測END有一定的幫助。除此之外，還應注意吸煙，糖尿病，hs-CRP、P選擇素、載脂蛋白B等危險因素。

本研究有以下不足：第一，所選取的患者數量有限，入組病例均來源于單中心卒中病房;第二，患者選擇排除了中高度腦梗死患者，若得到更嚴謹的實驗結果，需擴大范圍進行下一步研究;第三，對于吸煙，糖尿病患者的程度沒有進一步程度劃分，得出的結論不夠精確。

綜上所述，由于ACI患者體內的凝血功能異常，可使用TEG進行檢測。它能真實確切的反應患者體內的凝血狀態，用于診斷病情和臨床治療指導。TEG中的RT縮短對END有一定的預測意義，具有一定臨床價值。

參考文獻

[1]Seners P， Turc G， Tisserand M， et al. Unexplained early neurological deterioration after intravenous thrombolysis： incidence， predictors， and associated factors[J]. Stroke，2014，45（7）：2004-2009.

[2]Bowry R， Fraser S， Archeval-Lao JM， et al. Thrombelastography detects the anticoagulant effect of rivaroxaban in patients with stroke[J]. Stroke，2014，45（3）：880-883.

[3]Wang B， Li XQ， Ma N， et al. Association of thrombelastographicparameters with post-stenting ischemic events[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（2）：192-195.

[4]Levi M， Hunt BJ. A critical appraisal of point of care coagulation testing in critically ill patients[J]. J Thmmb Haemost，2015，13（11）：1960-1967.

[5]Hsu CY， Cheng CY， Tsai YH， et al. Perfusion-diffusion mismatch predicts early neurological deterioration in anterior circulation infarction without thrombolysis[J]. Curr Neurovac Res，2015，12（3）：277-282.

[6]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[7]石鑄，符小麗，夏佩珊，等.血栓彈力圖與急性腦梗死患者早期神經功能惡化的相關性分析[J].中國腦血管病雜志， 2018， 15（1）： 26-30.

[8]Weimar C， Mieck T， Buchthal J， et al. Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke[J]. Arch Neurol，2005，62（3）：393-397.

[9]Lloyd-Jones D， Adams R， Carnethon M， et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update： a report from the American Heart Association Statisics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation，2009，119（3）：e21-181.

[10]Seners P， Turc G， Oppenheim C， et al. Incidence， causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke： a systematic review with pathophysiological implications[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86（1）：87-94.

[11]Mandyam CD， Schilling JM， Cui W， et al. Neuron-targeted caveolin-1 improves molecular signaling， plasticity， and behavior dependent on the hippocampus in adult and aged mice[J]. Biol Psychiatry，2017，81（2）：101-110.

[12]De Villiers S， Swanepoel A， Bester J， et al. Novel diagnostic and monitoring tools in stroke： an individualized patient-centered precision medicine approach[J]. J Atheroscler Thromb，2016，23（5）：493-504.

[13]Holcomb JB， Minei KM， Scerbo ML， et a1. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department： experience with 1974 consecutive trauma patients[J]. Ann Surg，2012，256（3）：476-486.

[14]Tantry U， Bliden KP， Gurbel PA. Overestimation of platelet aspirin resistance detection by thrombelastograph platelet mapping and validation by conventional aggregometry using araehidonie acid stimulation[J]. J Am Coil Cardiol，2005，46（9）：1705-1709.

[15]Stein SC， Chen XH， Sinson GP， et a1. Intravascular coagulation： a major secondary insult in nonfatal traumatic brain injury[J]. J Neurosurg，2002，97（6）：1373-1377.

[16]Herbstreit F， Winter EM， Peters J， et al. Monitoring of haemostasis in liver transplantation： comparison of laboratory based and point of care tests[J]. Anaesthesia，2010，65（1）：44-49.

（收稿日期：2018-12-27）