重型顱腦損傷患者術后腦積水的高危因素探討

劉巍

摘要 目的：探討影響重型顱腦損傷（sTBI）患者術后腦積水發生的高危因素。方法：2016年6月-2018年1月收治sTBI患者150例，行開顱手術治療，隨訪患者術后腦積水發生情況，將患者分為腦積水組和非腦積水組，采用單因素分析法分析兩組患者年齡、性別、血壓、入院時GCS評分、顱內血腫部位、血腫量、手術時間、蛛網膜下腔出血（SAH）、腦室內出血、合并顱內感染、實施去骨瓣減壓術、實施腰椎穿刺腦脊液（CSF）置換差異，采用多因素Logistic分析影響術后腦積水的高危因素。結果：150例患者隨訪6個月，術后發生腦積水24例，發生率16%。腦積水組年齡≥60歲、入院時GCS評分（3-5分）、顱內血腫位（硬膜外）、腦室內出血、實施去骨瓣減壓術、未實施腰椎穿刺腦脊液置換、合并顱內感染的比例明顯高于非腦積水組，差異有統計學意義（X2=5.368、2.926、5.958、22.255、7.136、8.005、5.958，P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡（≥60歲）、顱內血腫部位（硬膜外）、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、實施去骨瓣減壓術、合并顱內感染是導致術后并發腦積水的高危因素，腰椎穿刺腦脊液置換是術后并發腦積水的保護因素，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：行開顱手術的重型sTBI患者術后發生腦積水的風險較高，其高危因素主要包括年齡、GCS評分、顱內血腫部位、SAH、腦室內出血、合并顱內感染、實施去骨瓣減壓術、腰椎穿刺CSF置換，應對上述高危因素的sTBI患者密切關注，并給予針對性干預以改善預后。

關鍵詞 重型顱腦損傷;開顱手術;腦積水;危險因素

開顱手術是治療重型顱腦損傷（sTBD的主要手段之一，能有效清除顱內血腫，降低死亡率，但術后易并發腦積水[1，2]，常表現為步態異常、智力低下等，如不及時治療不僅會加重顱腦損傷，對神經功能的恢復產生不良影響，嚴重者還可誘發腦疝，危及患者生命安全[3，4]。影響sTBI患者術后出現腦積水的危險因素尚無明確定論[5，6]，尋找影響腦積水的多發因素，并據此進行必要的干預對降低腦積水的發生具有重要意義。本研究旨在探討影響重型顱腦損傷（sTBI）患者術后腦積水發生的高危因素，探討其預防措施。

資料與方法

2016年6月-2018年1月收治sTBI患者150例，行開顱手術治療，均符合以下人組標準：（l）納入標準：①經頭顱CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷;②格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分;③明確外傷史。（2）排除標準：①慢性顱內血腫;②嚴重復合傷者以及傷前已有腦積水者;③既往有過顱腦損傷、腦血管病等病史或接受過顱腦手術者。其中男115例，女35例;年齡25 - 75歲，平均（45.8±6.8）歲;入院時GCS評分3-5分;腦損傷的原因：交通事故、打擊傷、墜落傷。

方法：均按照《中國顱腦損傷救治指南》的手術規范進行開顱手術治療[7]，術后隨訪患者術后腦積水發生情況，將患者分為腦積水組和非腦積水組，記錄兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、血壓、入院時GCS評分、顱內血腫部位、血腫量、手術時間、蛛網膜下腔出血、腦室內出血、合并顱內感染、實施去骨瓣減壓術、實施腰椎穿刺腦脊液置換情況。

觀察指標：①術后隨訪6個月，統計sTBI術后腦積水發生率，腦積水評判標準參照Vermeij等標準[8];②比較腦積水組和非腦積水組患者年齡、性別、血壓、入院時GCS評分、顱內血腫部位、血腫量、手術時間、蛛網膜下腔出血、腦室內出血、合并顱內感染、實施去骨瓣減壓術、實施腰椎穿刺腦脊液置換差異，分析腦積水的影響因素。

統計分析：采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料進行x'檢驗，計量資料進行t檢驗，采用Logistic多因素回歸分析術后腦積水的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

sTBI患者術后腦積水發生情況：150例患者隨訪6個月，術后發生腦積水24例，發生率165。

sTBI患者術后腦積水影響因素的單因素分析：腦積水組的年齡≥60歲、人院時GCS評分（3-5分）、顱內血腫位（硬膜外）、腦室內出血、實施去骨瓣減壓術、未實施腰椎穿刺腦脊液置換、合并顱內感染的比例明顯高于非腦積水組，差異有統計學意義（X2=5.368、2.926、5.958、 22.255、 7.136、 8.005、 5.958，P<0.05），見表1。

sTBI患者術后腦積水影響因素的多因素分析：多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡（≥60歲）、顱內血腫部位（硬膜外）、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、實施去骨瓣減壓術、合并顱內感染是導致術后并發腦積水的高危因素，腰椎穿刺腦脊液置換是術后并發腦積水的保護因素，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。討論

腦積水是sTBI常見并發癥，其發生率約1.5% - 8%，其發病機制尚不十分清楚，可能由以下幾方面原因所致：①外傷性血凝塊阻塞患者腦室或腦水管引起腦水腫;②纖維蛋白產物引起蛛網膜下腔阻塞，導致腦脊液吸收障礙，進而引起交通性腦積水;③蛛網膜纖維化導致腦脊液吸收能力減弱，可出現遲發性腦積水;其中外傷性血凝塊阻塞患者腦脊液循環通路是引起術后腦水腫的主要原因，表現出癡呆、尿失禁和步態紊亂等癥狀。本研究結果顯示，對150例行開顱手術治療的sTBI患者隨訪6個月，術后發生腦積水24例，發生率16%，與文獻研究相接近[9]。

目前，對sTBI術后腦積水發生的危險因素的研究結論尚未形成統一意見，進行sTBI患者術后腦積水發生情況及影響因素探討具有重要臨床意義。本研究結果顯示，年齡（≥60歲）、顱內血腫部位（硬膜外）、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、實施去骨瓣減壓術、合并顱內感染是導致術后并發腦積水的高危因素，腰椎穿刺腦脊液置換是術后并發腦積水的保護因素。

老年患者由于蛛網膜纖維化，蛛網膜粒腦脊液吸收功能降低，更易發生腦脊液循環障礙，同時老年患者腦組織及腦室順應性更差，腦室系統自我調節能力減弱，因而，老年sTBI患者術后腦水腫的發生率更高[10]。顱內血腫部位在硬膜外的患者合并蛛網膜下腔出血的概率更高，而蛛網膜下腔出血患者蛛網膜易被血性腦脊液中的紅細胞堵塞，導致腦脊液循環機制出現異常，進而引發腦積水[11]。蛛網膜下腔出血或腦室內出血患者血塊常常堵塞中腦導水管，引起腦脊液循環障礙，進而形成急性梗阻性腦積水，對于此類患者應密切關注TCD等影像數據變化，采取及時、積極的預防措施，通過術中腦室出血清除、蛛網膜下腔出血沖洗及術后腦脊液置換等措施阻止血性梗阻，減少腦水腫的發生[12，13]。去骨瓣減壓術是sTBI重要治療術式，能快速改善惡性顱內壓增高、患者頭痛癥狀，但術后腦組織失去顱骨骨瓣保護，可發生腦實質向外膨出，且會影響顱內壓的動力學環境，導致腦脊液的回流和吸收障礙，增加腦積水發生風險[14，15]，因而，對實施去骨瓣減壓應警惕腦積水的發生風險，嚴格遵守去骨瓣減壓的手術指征，同時及時安排復查和及早行顱骨修補手術，降低術后腦積水發生率。合并顱內感染患者因炎性介質刺激，可導致蛛網膜的纖維化，從而影響腦脊液的回流和吸收，另外炎性滲出物沉積于腦底池，會引起腦積水循環通路的局部粘連，也會導致腦脊液循環障礙，同時炎性介質也會刺激腦脊液分泌量顯著增加，繼而引起腦積水[16，17]。

綜上所述，行開顱手術的sTBI患者術后發生腦積水的風險較高，其高危因素主要包括年齡、GCS評分、顱內血腫部位、SAH、腦室內出血、合并顱內感染、實施去骨瓣減壓術、腰椎穿刺腦脊液置換，應對有上述高危因素的sTBI患者密切關注，并給予針對性干預以改善預后，實施腰椎穿刺腦脊液置換有利于預防術后腦積水。

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