糖皮質激素在變應性鼻炎疾病治療中的應用

屈文彬 田斐

【摘 要】：在AR的藥物治療上，糖皮質激素因療效肯定，是治療AR的最主要藥物，本文就糖皮質激素在治療AR過程中的認識和體會做了綜述。

【關鍵詞】：變應性鼻炎;糖皮質激素;治療

【中圖分類號】R276.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--02

變應性鼻炎（AR），是指特異性個體接觸變應原后，主要由IgE介導的介（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其發病機制與TH1∕TH2免疫失衡機制有關（1）。近年研究還發現調節性T細胞、輔助性T細胞17及其相關細胞因子IL—17與AR的發生密切相關（2）。AR病情多年不愈或誘發嚴重并發癥，可導致許多疾病和勞動能力喪失。

AR癥狀主要是陣發性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分伴有嗅覺減退。傳統分類依患者發病有無季節性分為季節性AR和常年AR。而常年性鼻炎是指在1年內半數以上的日子里有AR的癥狀。變應原皮膚試驗陽性，主要以室內變應原（螨、室內塵土等）為主。其它的變應原有塵螨、花粉、真菌、動物皮屑、蟹等等。

在AR的治療中，我們二級甲等醫院根據醫院條件，多用非特異性治療，再根據患者的病情進行個體治療，以糖皮質激素為主，如果療效不佳時，再選擇其它的藥物配伍應用，如：抗過敏藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞穩定劑等。

臨床資料：中衛地區（沙坡頭區、海源縣、中寧縣）是變應性鼻炎的高發地區，也產導致AR病因之一的蒿草花粉，AR常在開春到秋季這一階段發生。我們在2016年1月—2017年1月在門診診療過程中，對97例AR進行了治療。其中，最小年齡在12歲，最大到75歲，女44例，男53例，病程1---5年。

在治療中，對18歲以下的患者，給予短效的潑尼松，大體上每日，1—2毫克∕kg，分3—4次口服。成年人根據病情的輕重，決定使用的劑量和短中長效藥物。

年齡在18歲以上，如果病情不太重，也給以潑尼松。病情重，癥狀較多者給地塞米松片，效果仍然不理想時，加用倍氯米松氣霧劑，等癥狀緩解后，在逐步減少倍氯米松氣霧劑的使用量。有時，考慮到患者病程較長，還考慮聯用白三烯受體拮抗劑或其它類藥物。一般聯用1--3d后癥狀成度不同的減輕，說明糖皮質激素在AR的治療過程中有著很重要的作用。也有患者選擇長效的糖皮質激素曲安奈德注射液，一次20—100毫克，一周一次，省區許多用藥上的麻煩，且控制癥狀較為理想。

在抗過敏時，在免疫過程中，抗原---抗體反應能導致肥大細胞顆粒脫落而釋放組胺，5—羥色胺、過敏慢性反應物質、緩激肽等，從而產生一系列的過敏反應癥狀。糖皮質激素可減少這些過敏介質的產生，抑制過敏反應所發生的病理變化，因而可解除或減輕過敏反應癥狀。

在使用糖皮質激素和組胺受體阻斷藥物聯合應用時，多選用第二代組胺受體阻斷藥，因為第二代抗組胺藥物無明顯的中樞抑制作用及抗膽堿的不良反應。如地氯雷他定和阿斯咪唑不易透過血腦屏障，無中樞抑制作用，且阿斯咪唑對AR中的鼻塞嚴重癥狀療效更好，糖皮質激素常和阿斯咪唑聯用，但是使用量要控制嚴格，因為阿斯咪唑使用劑量過大時，可阻滯心肌細胞鉀通道，使心臟復極化過程延長，引起致死性的尖端扭轉室性心動過速。對于心臟功能不好的AR患者可選用沒有延遲心臟復極化的氯雷他定、西替利嗪、非索非那定、苯磺貝他斯汀等。而氯雷他定對心臟功能沒有干擾，每日只口服1次，也為臨床治療AR的常用藥物。且苯磺貝他斯汀更適于AR的治療，其原因為該藥能抑制過敏性鼻炎模型的鼻腔抵抗上升和抗誘發的鼻黏膜血管滲透性亢進，抑制血小板激活因子及抗原引起的嗜酸性粒細胞的增多，將糖皮質激素和苯磺貝他斯汀聯用后，有71例患者地癥狀在3天內減輕或消失。

糖皮質激素和LTS（白三烯）受體阻斷藥合用，LTS受體阻斷藥能與位于支氣管平滑肌等部位的受體選擇性結合，競爭性地阻斷LTS受體地作用，進而阻斷器官對LTS地反應，這類藥物有扎魯斯特、普魯斯特、孟魯斯特等藥物，我們常將糖皮質激素和孟魯斯特聯用，是因為孟魯斯特耐受性良好，不良反應輕，通常不需要停藥治療。

糖皮質激素和肥大細胞膜穩定劑聯用：肥大細胞膜穩定劑有色苷酸鈉、富馬酸酮替芬、曲尼司特等。色苷酸鈉我們主要使用該藥的氣霧劑。又因酮替芬有較強地抑制過敏介質釋放和阻斷組胺H1受體，也能拮抗5—羥色胺（5—HT）和白三烯（LTS）地作用，血藥半衰期t1∕2為10—22小時，作用持續為12—13小時，療效強于色苷酸鈉，但考慮到同類藥物曲尼司特對中樞地抑制作用更弱于酮替芬，且曲尼斯特的作用更廣泛，如穩定肥大細胞和嗜堿性粒細胞膜，阻止細胞裂解脫顆粒，抑制組胺、白三烯、5—HT等介質釋放，臨床上更愿將糖皮質激素和且曲尼斯特聯用。

治療AR的外用制劑，這類藥物主要有鹽酸左卡巴斯汀、鹽酸氮草斯汀、富馬酸酮替芬、丙酸倍氯米松、糠酸酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。鹽酸左卡巴斯汀鼻噴劑，為高度選擇性的H1受體拮抗藥，用于鼻部立即起效，作用強大，可持續藥效數小時，每天噴2次，連續應用到癥狀消失為止，我們作為急性AR發作處理的常用藥物;丙酸倍氯米松為強效局部應用的糖皮質激素氣霧劑，在鼻腔內呈現強有力的抗炎作用，在治療劑量下不會產生全身性副作用，丙酸倍氯米松氣霧劑一般不和全身性的糖皮質激素合用，以防劑量應用過大，產生糖皮質激素的不良反應;糠酸酸莫米松也是一種糖皮質激素，發揮局部抗炎作用不引起全身作用，使用12個月后未見有鼻黏膜萎縮，還可是受損的鼻黏膜恢復至正常組織學表現。該藥也是預防性治療藥物，主張對于中至重度季節性AR的患者，在花粉季節前開始2—4周使用，可預防性治療，對于老病號AR病人的預防確實很有效，有些AR老病號在發病前自發的使用該藥，在AR的預防治療上常獲滿意效果，該藥制劑使用安全，為臨床首選的預防和治療性藥物我們是深有體會的;布地奈德有乳膏、凝膠劑、洗劑，該藥常作為鼻息肉手術切除后，預防息肉再生，對癥治療鼻息肉;丙酸氟替卡松噴霧劑主要是用于預防和治療季節性AR（包括花粉癥）及常年過敏性鼻炎。

鑒于糖皮質激素在治療AR中顯著的療效，可聯用抗過敏藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞穩定劑等，在較短時間內大多癥狀明顯減輕或癥狀消失。縮短了糖皮質激素用藥的療程，降低了糖皮質激素的不良反應，相關藥物聯用療效大于單用糖皮質激素。

在糖皮質激素治療AR的過程中，糖皮質激素的不良反應也不能忽視。有些患者使用糖皮質激素后，會出現皮質類固醇引起的脂肪代謝障礙如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、低血糖、高血壓、糖尿病等，停藥后這些癥狀可能會消失，必要時，給予相關治療，對于嚴重的高血壓和糖尿病患者如有其它措施治療AR，盡可能避免使用糖皮質激素;糖皮質激素還可引起股骨頭缺血性壞死，為了預防初期癥狀的發生，MRI檢查可早期作出診斷，并應給予及時的措施處理;接受糖皮質激素治療的患者可能容易遭受真菌、肺孢子蟲病以及病毒感染，因此一旦出現感染，應立即查清感染的性質，選擇敏感的抗生素治療，盡快控制疾病的進展，調節糖皮質激素的用量;當然了，對于糖皮質激素使用中潛在在的眼科疾病的，如長時間應用糖皮質激素可能誘發或導致白內障產生，糖皮質激素導致的白內障原因不明確，對兒童和老年患者我們也很關注，盡可能地將糖皮質激素和其它藥物聯合應用。也能引發精神疾病、骨代謝異常等不良反應要有所提防。對消化道誘發的胃潰瘍病和十二至腸潰瘍及出血情況，在口服糖皮質激素時，注意給予解痙劑、抗酸劑或胃黏膜保護劑等治療（3））。

糖皮質激素確實是AR患者治療必選的一類藥物，使用時，必須要有適應癥，嚴準確的使用劑量、必須掌握該類藥物的禁忌證和注意事項。盡可能地局部用藥，個體化地治療，聯用其它相關藥物，增加治療的效果，減少糖皮質激素的用量。尤其是全身的用量，權衡糖皮質激素全身使用的風險和益處，做到安全合理的使用這類藥物。

參考文獻

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