17例原發性咳嗽性頭痛臨床分析

曹甦 薛戰尤 張曉毅 許莉 趙元

[摘要] 目的 分析原發性咳嗽性頭痛的臨床特點，提高對原發性咳嗽性頭痛的認識及改善治療效果。 方法 收集解放軍第九八八醫院神經內科頭痛門診2017年1月～2018年1月診治的17例原發性咳嗽性頭痛患者，觀察其臨床表現及治療效果，并結合文獻進行總結和分析。 結果 17例病例中男11例，女6例，發病年齡10～65歲，病史18 h～4個月。頭痛以偏側為主，部位以枕部最多，疼痛性質多樣，搏動性、針剜樣痛為主。疼痛程度以輕中度為主;疼痛持續時間較短，多短于10 s。所有患者均于咳嗽時頭痛加重，用力、低頭、震動、大笑也可誘發，可伴隨鼻塞、流涕等伴隨癥狀。既往有偏頭痛、圓形頭痛等其他頭痛類型發作。影像學檢查多無明顯相關異常發現。可自行緩解或給予藥物治療后緩解。 結論 原發性咳嗽性頭痛是一種少見的頭痛疾病，診斷主要依賴于臨床表現及影像學排除其他疾病。原發性咳嗽性頭痛以對癥治療為主，預后良好。

[關鍵詞] 原發性咳嗽性頭痛;診斷;治療

[中圖分類號] R742? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of primary cough headache， to enhance the understanding for primary cough headache and improve the therapeutic effect. Methods A total of 17 patients with primary cough headache diagnosed and treated in the Headache Clinic of Department of Neurology in the 988th Hospital of PLA from January 2017 to January 2018 were collected to observe their clinical manifestations and therapeutic effects， and the summary and analysis was performed by combining with literatures. Results Among the 17 cases of patients， 11 cases were male and 6 cases were female， the onset age was ranged from 10 to 65 years old， and the medical history was ranged from 18 h to 4 months. Headache was given priority to side edge， the most common site was occipitalia， the nature of pain was various， which was given priority tothrobbing and needle-like pain. The degree of pain was mainly mild to moderate， the pain duration was short， which was shorter than 10 s in common. The headache of all patients got worse when they coughed， which could be also reduced byexertion， lowering head， vibration and laughter， accompanied by rhinobyon， nasal discharge and other concomitant symptoms. The patients had previous history of migraine， nummular headache and other types. Most of the imageological examination showed no obvious abnormal appearances. The symptoms could be relieved by oneself or after drug administration. Conclusion Primary cough headache is a rare headache disease， and the diagnosis mainly depends on clinical manifestations and imaging to exclude other diseases. The treatment of primary cough headache is mainly symptomatic treatment， which has good prognosis.

[Key words] Primary cough headache; Diagnosis; Treatment

原發性咳嗽性頭痛（primary cough headache，PCH）是由咳嗽或其他Valsalva動作（繃緊、用力、彎腰、大笑等）引起。Tinel于1932年首次報道了4例PCH[1]，2013年國際頭痛疾患分類第3版（β版）提出了最新的診斷標準[2]。目前，國內臨床報道甚少，筆者收集解放軍第九八八醫院（以下簡稱“我院”）收治的17例PCH患者資料進行總結并結合文獻分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2017年1月～2018年1月收治的17例原發性咳嗽性頭痛患者，所有患者均符合國際頭痛分類第3版（β版）標準[2]：A：≥2次發作符合B-D;B：由咳嗽、用力和/或其他Valsalva動作引起，且發生僅和咳嗽、用力和/或其他Valsalva動作引相關;C：突然發作;D：持續時間1 s～2 h;E：不能用ICHD-3中其他診斷更好地解釋。排除標準：①繼發性咳嗽性頭痛;②伴有神經系統陽性體征者;③患有器質性精神疾病者;④頭顱影像學排除占位性病變;⑤孕婦及哺乳期者。

1.2 實驗室檢查

所有患者均行頭部CT或頭部MRI檢查;并抽血行血常規、C反應蛋白、血沉等檢查。

1.3 疼痛程度評分方法

采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度。0分表示無痛，≤3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[3]。

1.4 治療方法

3例頭痛較輕的患者未給予藥物治療，9例給予雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H10980297）75 mg口服，1次/d，連用5 d;5例給予雙氯芬酸緩釋片聯用小劑量鹽酸阿米替林片（常州四藥制藥有限公司生產，國藥準字H32023764）6.25 mg口服，1次/晚。

1.5 療效判定標準

所有患者均在治療后8周進行療效評定。痊愈：頭痛完全緩解;顯效：頭痛程度或發作頻率減少>50%;有效：頭痛程度或發作頻率減少20%～50%;無效：頭痛程度或發作頻率減少<20%。

2 結果

2.1 病例情況

共收集PCH患者17例，男11例，女6例，年齡10～65歲，平均（41.9±18.0）歲。主要臨床特征見表1。

2.2 誘因

所有患者均因咳嗽誘發，其次為用力、低頭/彎腰、跑步、震動、說話、大笑。

2.3 既往病史

5例既往有頭痛病史，2例偏頭痛（患者2、12），2例圓形頭痛（患者6、15），1例緊張性頭痛（患者16）。1例有結腸癌手術史（患者8），1例有高血壓病史（患者4）。

2.4 隨訪

所有患者1年后接受隨訪，患者5出現復發，再次給予雙氯芬酸鈉緩釋片應用后頭痛緩解，其余患者均痊愈。

3 討論

1956年Symonds[4]報道了一組良性咳嗽性頭痛。2004年，第二版國際頭痛分類中給出了PCH的診斷標準，2013年在國際頭痛分類第三版中對其進行了修訂。迄今，全球已報道有400多例PCH[5]。有研究[6]報道，在頭痛門診就診人群中，咳嗽性頭痛（cough headache，CH）的患病率為0.4%～1.2%。然而，土耳其的1篇文獻報道[7]，在胸科門診就診的咳嗽患者中19.3%有咳嗽性頭痛。我院收治的800例頭痛患者中17例診斷為PCH，占比為2.1%。分析該病報道較少原因：①患者癥狀較輕，不影響日常生活未到醫院就診;②就診于呼吸科、胸科而被誤診;③醫生認識不足未準確評估而漏診。

3.1 PCH的病理機制

PCH的病理生理機制尚不明確。目前被廣泛接受的機制是與顱內壓增高有關[8]。頭痛區域的靜脈血管上的受體敏感性增高[5，9]、靜脈叢的擴張和三叉神經感覺激活閾值降低[9-10]、后顱窩解剖結構擁擠[6，11]都可能與PCH的發病有關。

3.2 PCH臨床表現及診斷

本研究PCH患者的發病年齡多在40歲以上，且男性明顯多于女性，與文獻[5]報道一致。PCH頭痛部位多樣，甚至以牙痛為主[12-13]。本研究患者雙側頭痛5例，偏側頭痛12例;16例患者頭痛部位均波及枕部，與報道存在差異，需進一步觀察。本研究患者疼痛性質以搏動性、針剜樣疼痛者各4例居首，其次為脹痛3例。頭痛持續時間多在1～10 s，僅有2例大于10 s，最長不超過10 min，疼痛程度以輕中度為主，占82%，重度疼痛僅3例。另外，我們觀察到從發病到就診時間短者頭痛程度多為中重度頭痛，考慮頭痛的嚴重程度對患者的生活質量造成了嚴重影響，導致就診率高。本研究17例患者的誘因除咳嗽外，此外還有跑步、搖頭、震動甚至吞咽等均可誘發。PCH的患者惡心、嘔吐、畏光、畏聲等伴隨癥狀少見[6，12]，部分患者可有輕微的上呼吸道感染癥狀。本研究4例患者在發病早期伴隨有鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，提示PCH可能與感染有關，應進一步研究。本研究5例合并有頭痛病史，與報道[5，14]一致，兩種頭痛是并存還是中樞痛敏結構異常同一機制下導致的不同表現，值得研究。本研究發現，影像學異常多發于50歲以上患者，理論上考慮與年齡相關所致，是否相關，需要進一步研究。

3.3 PCH的鑒別診斷

3.3.1 PCH應與繼發性咳嗽性頭痛（secondary cough headache，SCH）相鑒別? SCH多繼發于ChiariⅠ畸形，其他原因包括腦脊液壓力低[15]、顱內血管、占位性病變[6，16]、自發性腦脊液瘺、霉菌瘤[17]等。一種改良的Valsalva試驗可以鑒別兩者[18]：深吸氣后向一根連接于標準無液血壓計的軟管呼氣，使壓力達到60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并維持10 s，若患者出現頭痛則為SCH，反之為PCH。頭顱影像學檢查可輔助診斷。

3.3.2 PCH還應與其他原發性活動相關性頭痛以及咳嗽誘發或加重的各種頭痛及PCH合并其他頭痛相鑒別? 加強病史詢問，根據國際頭痛分類最新診斷標準，不難區分，但要注意多種頭痛可以并存[19]，應注意鑒別。

3.4 PCH的治療

部分PCH患者可自發緩解[4]，由于持續時間短暫，一般無需特殊治療。本研究3例患者自發緩解。對于受癥狀困擾的患者，推薦吲哚美辛50～200 mg/d，總體有效率約為73%[6]，其有效的機制可能是減少血流量和降低顱內壓[20]。也有報道[21]托吡酯、甲基麥角新堿、普萘洛爾、萘普生及靜脈甲氧氯普胺有效。因我院暫無吲哚美辛，結合既往治療其他類型頭痛的經驗選擇了雙氯芬酸鈉緩釋片治療，患者均治愈，1例復發再次服用雙氯芬酸鈉緩釋片后頭痛緩解，提示雙氯芬酸鈉緩釋片可以作為治療PCH的理想藥物;阿米替林屬于三環類抗抑郁藥，通過選擇性阻斷Nav1.9通道而減輕疼痛，這可能是其有效治療各種疼痛的另一機制[22]。本研究對5例PCH患者聯合雙氯芬酸鈉緩釋片和阿米替林治療，結果頭痛均治愈。除輕度口干、思睡不良反應外，無其他不良反應發生。本研究發現病程短者頭痛恢復時間明顯優于病程長的患者，患者1、3用藥后5 d頭痛完全緩解，患者15、16用藥4周后頭痛完全緩解，提示對該類患者應早期診斷，早期治療。

總之，原發性咳嗽性頭痛是一種少見的頭痛疾病，預后良好。臨床醫生應當提高對該病的認識，減少誤診和漏診。本研究的不足之處是病例數少，存在局限性，有必要在今后的研究中，進行大規模、前瞻性、隨機和多中心的臨床研究，進一步探討PCH的相關機制及診治方面的問題。

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（收稿日期：2019-04-30? 本文編輯：封? ?華）