順鉑化療致雙眼中毒性視神經萎縮3例探討

紀新麗　王磊

[摘要] 目的 分析順鉑化療致雙眼中毒性視神經萎縮的主要原因，并分析臨床治療方法，總結臨床療效。方法 選取2014年2月—2018年9月期間收治的3例惡性腫瘤患者作為研究對象，對患者臨床資料進行回顧性分析，對雙眼中毒性視神經萎縮發生的主要因素進行分析，并對臨床治療方法及效果進行探討。結果 該組3例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，雙眼中毒性視神經萎縮患者出現視力嚴重損傷的主要表現為：1例視覺電生理異常，1例為球后視神經炎，1例為非特異性視物模糊;通過對3例患者進行詳細分析，認為化療致視力損傷的原因與患者年齡、合并糖尿病等因素存在密切關系;該組患者出現雙眼中毒性視神經萎縮后，均對化療治療方案進行調整，將順鉑改為洛鉑，配合希存，同時給予眼底微循環、營養神經、控制高血糖癥狀等對癥治療，但是2例患者視功能無明顯改善，1例患者雙眼失明;3例患者出院后，未見腫瘤復發。結論 順鉑化療致雙眼中毒性視神經萎縮與年齡、基礎病存在一定關系，應在用藥前對患者身體狀況進行綜合評價，盡量采取預防性措施，降低順鉑用藥不良反應，最大程度保證患者治療安全性。

[關鍵詞] 中毒性視神經萎縮;雙眼;順鉑;化療

[中圖分類號] R774.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（a）-0017-03

[Abstract] Objective To analyze the main causes of toxic optic atrophy caused by cisplatin chemotherapy， and to analyze the clinical treatment methods and summarize the clinical efficacy. Methods Three patients with malignant tumors who were admitted between February 2014 and September 2018 were selected as the main subjects. The clinical data of the patients were retrospectively analyzed. The main factors of ocular optic atrophy in both eyes were analyzed and clinically analyzed. The treatment methods and effects were discussed. Results Three patients in this group used cisplatin as the main chemotherapy drug. The main manifestations of severe visual impairment in patients with bilateral optic necrosis were： 1 case of visual electrophysiological abnormality， 1 case of posterior optic neuritis， and 1 case of non-specificity visually obscured; through detailed analysis of 3 patients， it is believed that the cause of visual impairment caused by chemotherapy was closely related to the age of the patient， diabetes mellitus and other factors; in this group of patients， after both eyes had toxic optic atrophy， the chemotherapy treatment plan was adjusted， cisplatin was changed to lobaplatin， combined with Xicun， and given symptomatic treatment of fundus microcirculation， nutritional nerve， and control of hyperglycemia symptoms， but 2 patients had no obvious improvement in visual function， 1 patient had blindness in both eyes; 3 patients were discharged after that， no tumor recurrence was seen. Conclusion Cisplatin-induced chemotherapy in both eyes has a certain relationship with age and underlying diseases. The patient's physical condition should be comprehensively evaluated before administration. Preventive measures should be taken to reduce the adverse reactions of cisplatin and ensure the safety of patients.

[Key words] Toxic optic atrophy; Binocular; Cisplatin; Chemotherapy

順鉑是目前臨床主要的化療藥物，抗癌作用顯著，但是由于順鉑屬于重金屬化合物，毒副反應比較明顯，主要包括胃腸道反應、骨髓抑制、腎臟毒性等，同時也可造成周圍神經病變，視神經損傷是其中比較典型的表現[1]。該研究主要目的在于探討順鉑化療致雙眼中毒性視神經萎縮的主要情況，包括視神經損傷原因、治療方法及治療效果等，為此選取所在醫院2014年2月—2018年9月期間收治的3例惡性腫瘤患者，對其臨床資料進行分析，總結相關情況，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取3例順鉑化療致雙眼中毒性視神經萎縮的病例作為分析對象，該研究內容及病例收集通過醫學倫理委員會審查和批準，所選病例均滿足中毒性視神經萎縮診療標準[2]。該組3例患者詳細情況如下。

A患者：女性，52歲，體重60 kg，以不規則陰道流血5 d入院，入院前無明顯誘因，及時對其開展TCT篩查及宮頸組織活檢，結果顯示該患者為子宮內膜癌Ⅱ期，鱗狀上皮內高度病變。該患者行廣泛子宮全切，并切除雙側附件，術后給予順鉑化療，配合希存。化療期間，對該患者血糖波動范圍進行詳細觀察。

B患者：男性，66歲，通過臨床檢查及手術結果證實，該名患者為肺腺癌，行TP化療，選用順鉑及紫杉醇，然后在家服用中藥控制病情。一段時間后，咳嗽、氣促癥狀加重，入院復查發現，肺部病灶進展，行新一輪順鉑化療治療，治療過程基本順利。

C患者：男性，63歲，為原發性肺癌，行化療治療，選用順鉑及紫杉醇。根據病情，對用藥進行適當調整。

上述患者均意識清晰，家屬簽署知情同意書，納入無嚴重血液系統、免疫系統及精神類疾病者，且納入能夠耐受相關操作者。

1.2? 病例排除標準

排除以下病例：①合并多個系統嚴重疾病者;②合并肝腎、心肺功能嚴重損傷或其他原因導致無法順利開展手術及化療治療者;③合并精神分裂癥或其他原因導致無法配合臨床診療工作者;④無法定監護人者;⑤多種原因導致中斷治療者;⑥合并其他血管病變者。

1.3? 病歷回顧性分析

A、B、C患者分別于化療3次、4次和6次后自覺視物迷糊，且物體形狀變形。對3例患者進行體格檢查，患者神志清晰，但是視物模糊。觀察瞳孔對光反應比較靈敏，視力顯著下降。眼科醫師會診后，認為上述患者雙眼屈光不正，佩戴老花鏡即可緩解。對眼科意見進行分析后，排除化療禁忌證，對上述患者繼續開展化療治療。但是治療過程中發現，患者視力持續下降，視物模糊越加嚴重。眼科與神經內科醫師會診后，對患者行裂隙燈、視覺電生理儀，光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、全自動視野計、視網膜血管造影儀、前置鏡、眼A/B超等檢查，結果確定患者為雙眼中毒性視神經萎縮，因此建議修改化療。

治療方法：確定雙眼中毒性視神經萎縮后，均對化療治療方案進行調整，將順鉑改為洛鉑，配合希存，同時給予眼底微循環、營養神經、控制高血糖癥狀等對癥治療。與此同時，對3例患者血糖指標及血脂指標進行嚴格控制。執行會診醫囑：給予格華止、立普妥、拜糖平、拜阿司匹林、維生素B1、復方血栓通等。化療方案調整為希存+洛鉑，患者再次入院自述視力進一步降低，觀察物體僅有光感，采用視網膜血管造影儀對患者進行診斷，結果發現，患者合并球后視神經炎，考慮為繼發性視網膜色素變。

1.4? 觀察指標

總結該組3例雙眼中毒性視神經萎縮患者主要表現及視力損傷的原因。與此同時，對比化療治療方案調整前后該組患者視力情況及血糖變化狀況，做好詳細記錄及統計。對該組患者臨床治療情況進行分析。

1.5? 統計方法

選用SPSS 15.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 臨床主要表現分析

該組3例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，導致雙眼中毒性視神經萎縮，主要表現為：1例視覺電生理異常，1例為球后視神經炎，1例為非特異性視物模糊。其中，該組患者合并不同程度視神經盤水腫、雙側視神經腫脹、色盲等表現，3例患者視力損傷均具有不可逆性。見表1。

2.2? 視力損傷原因分析

通過對3例患者臨床資料進行詳細分析，化療致視力損傷的原因與患者年齡、合并糖尿病等因素存在密切關系（討論中加以詳細分析）。

2.3? 治療效果分析

該組3例患者均接受系統性治療，結果顯示，2例患者視功能無明顯改善，1例患者雙眼失明;3例患者出院后，未見腫瘤復發。與此同時，3例患者調整用藥前后，餐前血糖及餐后2 h血糖值均無明顯變化（P>0.05），調整用藥前后視力及血糖情況見表2。

3? 討論

視神經炎可引發視功能改變，發病因素比較復雜。權威文獻[3-4]報道認為，視神經病變主要發病因素可能與代謝障礙、病灶感染、全身傳染性疾病及藥物使用不當存在密切聯系。該組3例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，出現雙眼中毒性視神經萎縮，主要表現為：1例視覺電生理異常，1例為球后視神經炎，1例為非特異性視物模糊。通過會診，該組患者排除腦轉移、球后占位等情況，主要發病原因為化療藥物使用所致。希存雖有不良反應，但是多為消化道、過敏、血液系統等不良反應[5]，無眼毒性表現，且3例患者均以順鉑為主要化療藥物，因此考慮為順鉑所致。

陳軍剛等人[6]認為，順鉑化療可致雙眼中毒性視神經萎縮，是順鉑使用過程中的一種并發癥，與其他原因引發的視神經損傷無顯著差異性，可采用糖皮質激素及神經營養藥物進行對癥治療。該組3例患者采用順鉑后，出現視力損傷的原因可能與患者年齡、合并糖尿病等因素存在密切關系，之所以這樣判斷的主要原因在于，治療前未對該組患者血糖進行嚴格控制，可直接影響到眼底血管，進而形成糖尿病視網膜病變，引起水腫和視力下降。王一卓等人[7]認為，10例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，1例視覺電生理異常，占比10.0%;2例為球后視神經炎，占比20.0%;3例為非特異性視物模糊，占比30.0%;不同程度視神經盤水腫1例，占比10.0%;雙側視神經腫脹1例，占比10.0%;2例色盲，占比20.0%。

雖然這只是猜測，且相關實驗室檢查結果無法完全證明視神經損傷、失明與糖尿病病情有直接關系，但是上述病例仍然有很大啟示，那就是對合并糖尿病者的視網膜結構研究及認識存在嚴重不足，在為此類患者開展臨床診療時，應請眼科專家會診，切實掌握眼底狀況，進而制定良好的化療方案[8]。

權威文獻[9]報道，洛鉑毒性作用低于順鉑。但是，該研究雖然將化療藥物由順鉑調整為洛鉑，且針對視神經損傷給予開展對癥治療，但是患者視功能無明細改善，甚至出現雙目失明現象，這與權威文獻[10]報道結果基本相符，說明順鉑化療所引發的中毒性視神經損傷是不可逆的表現，提示臨床在采用順鉑時，應兼顧到患者眼底病變風險，最大程度降低用藥風險。相關學者[11-12]認為，可在術前服用甲鈷胺片，對化療引起視神經損傷進行預防，雖然取得一定效果，但是臨床療效尚需要更多循證醫學證據進行佐證。

綜上所述，通過該研究結果認為，順鉑化療致雙眼中毒性視神經萎縮與年齡、基礎病存在一定關系，應在用藥前對患者身體狀況進行綜合評價，盡量采取預防性措施，降低順鉑用藥不良反應，最大程度保證患者治療安全性。但是，畢竟該研究所選病例有限，應加大研究力度，收集更多類似病例，提高研究深度，是未來的主要方向，從而為臨床提供更多依據，保證化療安全。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-05-07）