深化“三位一體”的惠山康復工作模式的探討

徐育華

【摘 要】 ?惠山區的“三位一體”康復模式是指以機構康復、社區康復、家庭康復為三位，以醫聯體為一體管理模式，形成“三位一體”的服務管理模式。惠山區康復醫院在發展康復醫學，突出品牌經營策略方面堅持“以人為本”的理念，不斷開拓創新，以專業的、先進的康復治療水平為依托，匯同家庭醫生簽約服務和健康教育及健康促進工作，形成卓有品質的康復治療水平，為轄區及周邊居民提供連續的、科學的康復服務。

【關鍵詞】 康復模式 以人為本;康復醫學 家庭醫生簽約

【中圖分類號】 R840.5 ? ?【文獻標志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2019）19-228-021 機構康復

1.1 發展康復醫學，突出品牌經營策略。康復醫院堅持“以人為本”的理念，不斷開拓。康復科現已發展成為惠山區的亮點，規模逐步擴大，在神經康復、骨關節康復、慢性病康復方面，不斷推陳出新，在開展成人康復、兒童康復及社區康復方面不斷積累經驗，形成了一套獨特、系統的康復服務體系，獲得了良好的社會效益，鑒于康復科的發展及給居民帶來的服務效益，康復科今年被評為省級重點特色科室。

1.2 抓緊康復醫院建設，滿足社會需求。根據目前社會對康復服務需求量大，有效供給不足的現狀，在上級政府和衛生局的大力支持下，通過多方努力，中心按照二級專科醫院建設標準，新建一所集康復、護理、醫療為一體的現代化綜合性專科醫院，投資5000萬元，增設床位147張，無論是硬件還是環境在專科醫院較領先。

2 社區康復

社區康復是社區發展計劃中的一項康復策略[1]，為推進“康復進社區、服務到家庭”的工作機制，實現“人人享有康復服務”的目標，康復中心結合轄區的實際情況，逐步完善社區康復工作，為社區內殘疾人提供多層面的服務，能真正實現殘疾人在社會生活中的自尊、自信、自立，自強而努力，在工作中最大程度的發揮社區康復醫生、康復陣地和社會組織的功能作用，在完善和推進社區康復、家庭康復服務工作上有了新的突破。

在社區康復方面，康復醫院與家庭醫生簽約服務[2]結合起來，以康復醫生、護士、公衛醫生等人員組成，形成家庭醫生服務團隊，積極開展家庭醫生簽約服務的同時，開展社區康復 “上門送健康”的服務。

同時，從2015年開始這支專業隊伍對惠山區11家中心的所有社區的重點殘疾人進行康復指導，每月下鄉2-3個社區，每次為3-4位殘疾人進行康復指導訓練。從最初的單項骨康復發展到現在集神經、骨科、心肺齊頭并進，專業的入戶康復指導服務，近幾年來已讓眾多殘疾人受益匪淺，讓他們對生活重燃希望，能夠積極正視自己的殘疾情況，希望通過專業的康復指導能夠提高自己的生活自理能力，減輕家庭的負擔，積極來院進行綜合規范的康復訓練，通過觀念上的轉變讓更多的殘疾人相信社區康復的重要性，更迫切的更主動的配合康復工作，從而使我們的社區康復服務工作開展的更加順利。

各社區都設有康復服務站，殘疾人可以自行根據需求到社區康復站進行康復訓練進行。同時，為滿足精神殘疾人的需求，我們購買了”精神障礙康復項目”，為精神殘疾人提供團體康復、喘息服務、整合介入和社會倡導。改善精神障礙患者的家庭生活環境。殘疾人康復服務真正實現了“三位一體”的服務模式。

3 家庭康復

各康復室配有專業的指導團隊，設專職康復指導員，每個康復室配有1-2名康復指導醫生，共同開展社區康復指導工作，定期為社區中患偏癱、截癱、小兒麻痹癥、骨關節疾病等肢體功能障礙患者制定訓練計劃，指導在社區家庭開展運動功能、生活自理能力、社會適應能力等方面的康復訓練，并定期進行康復評估、調整訓練計劃。對精神殘疾服務站康復醫生每月都會上門服務并了解服藥情況，提供心理疏導、知識普及、咨詢、轉介、信息等康復服務，及時發現病情嚴重程度，并做好各項記錄。和社區合作將殘疾預防和康復知識普及納入居民健康教育中，定期提供康復醫務人員下社區舉辦培訓班，發放科普資料，開展康復咨詢和指導。通過最基層的了解、分析、鼓勵和康復訓練指導讓所有殘疾人都享有康復服務，幫助他們樹立康復信心，正確面對自身殘疾，支持配合康復訓練，大大提高了殘疾人群的獲得感，基層康復服務醫務人員真是康復工作協調開展的敲門人。另外我們還設置了“圓緣”、“綠緣兩個殘疾人之家，每周2次安排康復指導員、康復醫生、治療師、精防醫生為60多個殘疾人進行康復指導、測量血壓血糖、心理咨詢及指導、健康宣傳等服務，切實關心殘疾人的身心健康。讓他們體會到自己被關愛，被重視，能更好參加工作、減輕家庭負擔、融入社會，體現自我。

在家庭康復方面，我康復科同公共衛生的健康教育和健康促進[3]工作相結合，積極開展康復知識入家庭活動，將康復理念通過健康促進開展的活動傳播給老百姓，尤其是以腦梗死后遺癥遺[4]留的肢體或言語殘疾的患者中。

建立中心、社區、家庭的三級康復服務網絡，近幾年殘疾人群不斷上升，在康復醫療資源有限的情況下，積極探索發展社區與家庭康復之路，特別對于疾病早期康復的病人意義重大;但是社區服務站缺乏專業的常駐康復治療師，對殘疾人群的康復訓練指導不到位，為今后要求專職康復醫生或治療師，進入社區和家庭提出了要求。

總而言之，惠山區康復醫院利用專業的信息平臺開展殘疾康復人群的功能評估、篩選、轉診、訓練、指導康復等工作，以“三位一體”服務模式，結合家庭醫生簽約服務，通過健將教育和健康促進內容，通過對發病人群及時地跟蹤、引導、功能訓練，以達到降低致殘率的目標，進而為轄區及周邊地區的有康復需求的病人提供一系列的高質量的康復服務。

參考文獻

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