建立“治未病”思想指導下的中西醫結合青光眼防治體系的思考

張麗霞，倘孟瑩

青光眼是以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一，目前青光眼已經成為首位不可逆性致盲性眼病，是WHO“視覺2020”二期行動中優先防治的眼病。由于青光眼發病機制的復雜性、病情進展的隱匿性、治療措施的局限性、致盲程度的嚴重性、健康教育的普及性、患者治療的依從性等，導致青光眼的高致盲率和致殘率，已經成為全人類共同需要面對的難題，也是眼科領域共同努力的目標。充分發揮現代醫學與傳統醫學的優勢，探索一種“治未病”思想指導下的中西醫結合防治青光眼體系顯得尤為必要。

1 青光眼治療的現狀與問題

40～80 歲人群青光眼的全球患病率為3.54%，預計到2040 年全球青光眼患者的數量增至11,180萬人，亞洲青光眼的患病人群將達到5850 萬人[1]，全球約有一半（47%）的原發性開角型青光眼在亞洲[2]。青光眼造成的視力損害在欠發達地區尤為嚴重，給患者及其家庭帶來巨大的身心痛苦，造成了嚴重的經濟負擔和人力資源的重大損失[3]。視網膜神經節細胞（retinal ganglion cells，RGCs）凋亡是主要的病理機制，相對或絕對的高眼壓（intraocular pressure,IOP）和視神經的繼發性缺血和機械損傷在視網膜神經節細胞凋亡中起著至關重要的作用。

目前青光眼治療主要是降低眼壓，阻止視神經損害，但是約有三分之一青光眼患者即使眼壓已經控制在正常范圍，其視功能仍在繼續受損[5]。因此，視網膜神經節細胞的保護性治療被廣為關注，然而，令人遺憾的是目前尚無一種視神經保護藥物療法通過美國FDA 批準進入臨床應用[6]。目前，如何最大限度地保護青光眼視神經功能，提高患者生存質量，降低致盲率和致殘率，已經成為眼科界廣泛關注的焦點。

2 對青光眼中醫病名病因病機的再認識

2.1 對病名的再認識

早在《外臺秘要》中已有“黑盲”“烏風”“綠翳青盲”的記載，《秘傳眼科龍木論》則首次提出了“五風內障”的病名，明代王肯堂所著的《證治準繩》對原發性青光眼的論述已趨完善，對五風的病名、病因、病機、癥狀、鑒別、轉歸、治療及預后等多方面形成了較為系統的理論體系。五風是指青風內障、綠風內障、黃風內障、黑風內障和烏風內障五種病癥，因共同有疼痛和善變似風的特點，日漸演變成內障，故統稱為“五風變內障”。高健生、接傳紅[7]認為青風、綠風、黃風是一個疾病的三個不同發展階段，與急性閉角型青光眼前驅期、急性期、絕對期相吻合。

筆者認為由于古代醫家對青光眼的命名是以其病因和臨床表現的特點為依據的，因此臨證之時可突破病名限制，抓住臨床表現進行思考，如急性閉角型青光眼根據其不同分期，歸屬青風、綠風、黃風范疇，開角型青光眼、慢性閉角型青光眼根據癥狀、體征，可歸屬于青風內障范疇。

2.2 對病因病機的再認識

《外臺秘要》指出：“此疾之源，皆從內肝管缺，眼孔不通所致”。《秘傳眼科龍木論》謂：“此癥乃火、風、痰疾烈交攻”。《審視瑤函》云：“陰虛血少之人，及竭勞心思、憂郁忿恚、用心太過者，每有此癥”。《證治準繩·七竅門》認為：“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過”為其主要病因[6]。我們團隊研究表明[8]：青光眼患者中A 型性格占61.7%，抑郁傾向者占75.0%，焦慮傾向占76.7%。

因此，青光眼隨著病情進展，病機也在逐漸轉化，由于青光眼患者平素性情急躁，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，肝脾不和，使氣郁化火或濕濁內生，阻遏目竅，神水瘀滯，玄府郁閉。復因飲食勞倦，七情損傷，耗精傷血，氣滯血瘀，神光不得發越。病情纏綿，久則肝腎不足，氣血兩虛，血瘀水停。綜上，本病初期多以實證為主，以肝郁化火、脾虛濕盛為主，隨著病情進展，可出現虛實夾雜證，本虛多為肝腎不足、氣血虧虛，標實多為痰濁、瘀血。

3 中醫防治青光眼的特色與優勢

3.1 青光眼視神經保護的研究

中醫藥學是中華文明的瑰寶，是具有中國特色的生命科學，傳承千年，歷久彌新。青光眼視神經損傷的病理機制比較復雜，其中最主要的是神經節細胞凋亡。中藥的化學成分復雜多樣，能通過多靶點、多環節、多途徑對視神經起到保護作用。大量研究表明，中藥具有促進小梁細胞增值，降低小梁細胞分泌細胞外基質的作用，同時能抑制自由基，提高抗氧化能力，還能改變視網膜及視盤的供血，抑制視神經凋亡，促進神經節細胞軸突再生等，在青光眼視神經保護方面已經彰顯出獨特優勢[9]。目前有視神經保護作用的中藥及有效成分有很多，在臨床中也得到廣泛應用，如葛根素、川芎嗪、丹參、枸杞子、銀杏葉提取物、三七總苷等[10-16]。傳承名老中醫學術思想創制的治療青光眼的經驗方主要從益氣養血、補益肝腎、活血化瘀、疏肝理氣等多方向入手，遣方用藥也各不相同[17]。但目前的臨床和研究也存在一些瓶頸，主要體現在中醫證型的多樣性，機制探討的局限性，臨床研究的分散性，數據整合的薄弱性，這就需要我們進一步梳理、整合、融合。

3.2 中醫干預青光眼的再思考

中醫藥防治青光眼的特色和優勢主要體現在以下四個方面:（1）保護和改善眼壓控制下青光眼視功能；（2）改善癥狀，提高青光眼患者的生存質量；（3）辨證使用中藥和針灸治療對部分青光眼有穩定和降低眼壓的作用；（4）中醫非藥物療法對控制青光眼病情發展，改善焦慮抑郁等情緒具有積極的作用。

要用中醫思維指導臨床實踐，首先應必先歲氣，無伐天合；其次是病證結合，抓住主證；第三是配合針灸運動，調暢氣機。另外，臨證之時，可以在中醫理論指導下，考慮天人邪三虛致病，靈活應用經方，三因司天方，司天、司人、司病證，不必拘泥。下面以原發性開角型青光眼示例說明。

表1 原發性開角型青光眼病證結合示例

4 建立中西醫結合青光眼防治體系

原發性青光眼具有一定的遺傳傾向，早篩查、早發現、早診斷、早治療、勤隨訪是降低其致盲率的重要手段，如何提高青光眼患者依從性，建立中西醫結合青光眼篩查-診斷-干預-隨訪體系極為必要。

早在《素問·天元紀大論》就有這樣的論述：“夫五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，可不通乎！”《素問·四氣調神大論》謂：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。......是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”由此可見，天人合一，順天應時，握機于先，未病先防是青光眼防治的根本。

未病之時，當調暢情志，飲食調理，加強運動，定期檢查；若已患病，則控制眼壓，中醫干預；病情穩定，可居家調養，隨訪復查（圖1）。

圖1 建立“治未病”思想指導下的中西醫結合青光眼防治體系

5 典型病例

患者陳某某，女，55 歲，于2015 年12 月1 日就診于中國中醫科學院眼科醫院。雙眼慢性閉角型青光眼病史3 年，以鹽酸倍他洛爾滴眼液、曲伏前列腺滴眼液降眼壓治療。自訴視物模糊，眼干澀，夜寐欠安，每日凌晨2 點開始自覺燥熱，無汗出，無發熱，平素怕冷，納食不香，尿少、色偏黃，大便可，性格急躁，舌質暗，苔薄黃，脈弦細。查視力：右眼1.0，左眼1.2，雙眼顳側前房約1/4 CT，虹膜激光周切孔通暢，眼底視盤邊界清，C/D=0.6，黃斑中心凹反光可見。測24 h眼壓曲線，凌晨2 點為眼壓高峰，右眼40.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼40.6 mm Hg。中醫診斷：雙眼青風內障（寒熱錯雜證），西醫診斷：雙眼慢性閉角型青光眼，予烏梅丸加減，方藥為烏梅10 g、炒黃連6 g、炒黃柏6 g、川桂枝6 g、淡干姜6 g、遼細辛3 g、酒當歸12 g、制附子5 g（先煎）、太子參12 g、燈盞花10 g、雞血藤15 g、紫丹參15 g、瞿麥草15 g、澤蘭10 g、益母草15 g、懷牛膝10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。2015 年12 月25 日服藥復診，夜間燥熱減輕，夜寐轉安。原方繼服。2016 年2 月19 日監測眼壓曲線：眼壓較前平穩，右眼波動在17.7～31.8 mm Hg之間，左眼波動在18.0～24.8 mm Hg 之間。

時隔4 年，2019 年1 月22 日，患者因失眠自服烏梅丸無效再次就診。訴每日22 點、凌晨2 點、5點，燥熱難安，到點必醒，醒后睡不踏實，怕冷又怕熱，出汗多，濕透衣服，前胸疼，關節疼，大便偏干，每日1 次，舌質暗紅邊有齒痕苔薄白，尺脈沉細。予烏梅丸和黃連阿膠雞子黃湯加減，14 付。

2019 年2 月26 日二診，訴晚上22 點入睡，能睡到凌晨6 點，晚上不出汗，但一醒就出汗，且白天出汗特別多，腳底涼，前胸只疼1 次，后背疼。予血府逐瘀湯和桂枝湯加減，14 付。

2019 年3 月12 日三診，訴晚上睡眠好，臉色好，增重0.5 kg，前胸后背不疼了，白天偶有汗出，守方14 付。隨訪4 年患者視野未有進展。

按語：本案是應用中醫思維“六經欲解時”思想處方用藥。《傷寒論》第328 條云“厥陰病欲解時，丑至卯上。”丑時為陰氣最盛、陽氣來復之時，故厥陰病的本證即本氣風火太過、厥陰標氣不及，致陰陽不相順接、寒熱錯雜為病[18-19]，本患者初診時以凌晨2 點為重，且寒熱錯雜可辨為“厥陰證”，烏梅丸以溫熱通陽藥為主，佐以苦寒清熱，正對此證。時隔四年，2019年1 月22 日，患者因失眠自服烏梅丸無效再次就診時，每天22 點、凌晨2 點、5 點燥熱難安，到點必醒，醒后難睡，怕冷又怕熱，《傷寒論》第291 條云“少陰病欲解時，從子至寅上”，第303 條云“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”故予烏梅丸合黃連阿膠雞子黃湯加減，患者服后癥狀好轉。至2019 年2 月26 日復診，患者訴晚上22 點入睡，能睡到凌晨6 點，醒時汗多，白天汗多，伴腳底涼，前胸后背疼，后背疼為重，此時可見患者其證由陰出陽，當從陽經入藥論治，《傷寒論》 第272 條云“少陽病欲解時，從寅至辰上”、第9 條云“太陽病欲解時，從巳至未上”。可見患者癥狀應從少陽、太陽二經論治，以血府逐瘀湯通利少陽樞機，桂枝湯開太陽，斂汗養營，且桂枝一味可利關節止其后背疼痛。顧植山老師認為“六經欲解時”可以理解為“六經相關時”，“三陰三陽開闔樞”有序動態變化的時空方位概念，是對人體氣化六種狀態的表述，六經“三陰三陽”于天地相應各有氣旺主時，三陰三陽各藉其主氣隨其旺時而解。臨證之時，根據患者癥狀出現或加重時間，辨證用藥，更能體現中醫天人相應的特色，取得較好療效。

6 結語

隨著人口老齡化社會問題的日益嚴重，青光眼的防治也必將越來越艱巨，保護好每一個青光眼患者的視功能是我們眼科醫生義不容辭的責任，中醫、西醫雖然是兩個不同的醫學體系，但在維護人民健康方面都承擔著不可推卸的責任與使命。中西醫各有所長，可以優勢互補，揚長避短，在青光眼防治的不同階段有所為有所不為，共同為人類光明事業而努力！