基于內(nèi)控角度對(duì)住院費(fèi)用結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)分析

庫(kù)曉峰 苑麗敏 齊國(guó)輝

摘要：住院收入是醫(yī)院收入的主要來(lái)源，加強(qiáng)住院費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中的管理，對(duì)保證合法、完整和安全取得收入具有重要意義。文章列舉5個(gè)具體案例，分析結(jié)算過(guò)程中的流程梳理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷風(fēng)險(xiǎn)控制的效果，探討提高住院費(fèi)用結(jié)算水平的方法路徑，以不斷改進(jìn)醫(yī)院在制度規(guī)定、收費(fèi)人員操作技能和服務(wù)意識(shí)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療收入管理效能。

關(guān)鍵詞：住院費(fèi)用結(jié)算;風(fēng)險(xiǎn)分析;內(nèi)控管理

隨著衛(wèi)生健康體制改革的不斷深入，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，對(duì)于有效利用醫(yī)院資源降低成本、提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)具有重要意義。內(nèi)部控制分為單位層面控制和業(yè)務(wù)層面控制，醫(yī)院對(duì)包括住院收入在內(nèi)的各項(xiàng)收入控制屬于醫(yī)院收支業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控范疇。醫(yī)院通過(guò)合理設(shè)置和把控收費(fèi)、退費(fèi)、清欠、對(duì)賬等工作崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，按日結(jié)算醫(yī)保基金、個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和伙食費(fèi)、住院預(yù)交金等費(fèi)用，定期核對(duì)收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表、匯總?cè)請(qǐng)?bào)表、在院和出院病人明細(xì)賬，依法依規(guī)將發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)收盡收。在實(shí)際工作中，醫(yī)患之間的服務(wù)和反饋與醫(yī)療行為和醫(yī)院運(yùn)行相伴相隨，一些矛盾和沖突涉及法律、政策風(fēng)險(xiǎn)和患者道德風(fēng)險(xiǎn)，常常會(huì)在患者出院結(jié)算過(guò)程中得以展現(xiàn)。

案例1，患者A于2018年4月1日住院，其家屬以現(xiàn)金交預(yù)交金（住院押金）1萬(wàn)元。2018年4月3日，A的工作單位開(kāi)具5萬(wàn)元支票給A的家屬，用于A的住院預(yù)交金和治療費(fèi)用。當(dāng)日，A的家屬將支票交醫(yī)院并要求退回4月1日交的現(xiàn)金1萬(wàn)元。住院處收費(fèi)員受理后，告知患者家屬按照“患者在院期間一律不得辦理預(yù)交金退款手續(xù)，預(yù)交金只能在出院時(shí)與醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。”的相關(guān)規(guī)定，拒絕了給患者家屬退預(yù)交金的要求。患者家屬認(rèn)為單位開(kāi)出的支票足以抵交預(yù)交金，對(duì)醫(yī)院的規(guī)定和做法難以理解遂引發(fā)投訴。

風(fēng)險(xiǎn)分析：

收費(fèi)員對(duì)退預(yù)交金的規(guī)定把握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致業(yè)務(wù)處理過(guò)程中的偏差。經(jīng)查，醫(yī)院規(guī)定“患者入院后不到24小時(shí)退費(fèi)，應(yīng)由病區(qū)醫(yī)生填寫退費(fèi)通知，患者交回預(yù)交金收據(jù)并出示身份證件，除此情況外患者在院期間一律不得辦理預(yù)交金退費(fèi)手續(xù)。”結(jié)合A的情況，以單位的支票替換之前以現(xiàn)金交納的預(yù)交金，雖然存在退費(fèi)操作，但實(shí)質(zhì)上是用支票換現(xiàn)金的資金變化。收費(fèi)員在辦理業(yè)務(wù)時(shí)，以住院期間一律不得退還預(yù)交金為由不予處理，是對(duì)相關(guān)規(guī)定的曲解和斷章取義，操作比較“機(jī)械”，自然難以得到患者和家屬的認(rèn)可。

預(yù)交金的收費(fèi)和退費(fèi)制度對(duì)抵交或換交的情況未納入，收費(fèi)員應(yīng)對(duì)類似情況時(shí)無(wú)據(jù)可依。

控制措施：

加強(qiáng)制度建設(shè)，完善單位控制。（1）在預(yù)交金退費(fèi)制度中，應(yīng)充分考慮實(shí)際工作中可能發(fā)生的抵交或換交費(fèi)用等情況，查缺補(bǔ)漏，及時(shí)完善現(xiàn)有制度，使收費(fèi)工作有序進(jìn)行。（2）住院處組織制度學(xué)習(xí)，使收費(fèi)員準(zhǔn)確掌握和業(yè)務(wù)所涉及的相關(guān)規(guī)定，提高實(shí)際工作中的政策水平和操作技能。

加強(qiáng)內(nèi)控授權(quán)管理。在患者家屬提出需求而收費(fèi)員無(wú)法解決或政策不清時(shí)，收費(fèi)員應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)主管反映，以積極應(yīng)對(duì)并妥善解決問(wèn)題，避免矛盾和糾紛的產(chǎn)生。

吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三。在后續(xù)辦理患者住院手續(xù)時(shí)，將預(yù)交金的相關(guān)規(guī)定向患者和家屬申明清楚，盡到詳盡的告知責(zé)任和義務(wù)。

案例2，醫(yī)院規(guī)定本地患者住院時(shí)交1萬(wàn)元預(yù)交金，外埠患者交1.5萬(wàn)元。自年初開(kāi)始，醫(yī)院逐步開(kāi)展日間診療業(yè)務(wù)。2018年5月1日，患者B來(lái)醫(yī)院辦理日間住院，收費(fèi)員要求其交納5000元預(yù)交金。患者稱此次住院為第二次來(lái)醫(yī)院進(jìn)行日間診療，2月份第一次住院時(shí)只交了3000元預(yù)交金，對(duì)兩次預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一不能理解，表示只愿按3000元交納并質(zhì)疑醫(yī)院管理不正規(guī)。

風(fēng)險(xiǎn)分析：

日間住院患者交納預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)不明確，使收費(fèi)行為的合法性和合規(guī)性受到質(zhì)疑。

收費(fèi)員對(duì)再次住院患者收取預(yù)交金的標(biāo)準(zhǔn)前后不一，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

控制措施：

加強(qiáng)對(duì)新業(yè)務(wù)的費(fèi)用管理。“日間手術(shù)”及其它日間診療服務(wù)等新的醫(yī)療服務(wù)模式，有助于醫(yī)患獲得醫(yī)保基金較高報(bào)銷額度支持。醫(yī)務(wù)、門診、物價(jià)、收費(fèi)等部門應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理確定此類病人的預(yù)交金額度，以適應(yīng)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展。

針對(duì)日間住院因治療復(fù)雜程度可能導(dǎo)致的住院延期或轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期住院的情況，病區(qū)應(yīng)判斷住院時(shí)長(zhǎng)變化對(duì)預(yù)交金的影響，及時(shí)通知住院處增收預(yù)交金，以應(yīng)對(duì)住院費(fèi)用的增長(zhǎng)變化。

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該堅(jiān)持一貫性的原則，避免出現(xiàn)區(qū)別對(duì)待的錯(cuò)覺(jué)或現(xiàn)象。收費(fèi)員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)難以把握的，應(yīng)取得上級(jí)主管的授權(quán)。

案例3，某長(zhǎng)期住院精神病患者C的家屬于2018年6月1日給住院處來(lái)電話，要求在當(dāng)月6日為患者辦理出院并結(jié)算費(fèi)用。住院處告知患者家屬按醫(yī)院規(guī)定“患者當(dāng)天可以出院并取走醫(yī)保卡，但需要在出院三天后才可辦理結(jié)算手續(xù)”，患者家屬對(duì)出院三天后方可結(jié)算不理解，以辦事效率低為由投訴醫(yī)院。

風(fēng)險(xiǎn)分析：

對(duì)精神病患者出院結(jié)算的特殊規(guī)定與患者和家屬溝通不到位，容易引發(fā)患者和家屬的不良反應(yīng)。

醫(yī)院收治較多精神病患者，處置和應(yīng)對(duì)類似結(jié)算時(shí)間的問(wèn)題的預(yù)案不完善。

控制措施：

患者出院三天后才可辦理結(jié)算手續(xù)，是基于精神病人住院周期長(zhǎng)、住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)復(fù)雜、電子賬和手工賬并存的特殊性，為確保結(jié)算的準(zhǔn)確性作出的必要規(guī)定。當(dāng)患者家屬提出當(dāng)天出院并結(jié)算的要求得不到滿足而表現(xiàn)出抵觸情緒時(shí)，收費(fèi)員應(yīng)將規(guī)定充分全面地告知患者家屬，做好解釋溝通工作，爭(zhēng)取患方的理解和配合。

針對(duì)出院當(dāng)天需轉(zhuǎn)院治療等緊急情況，住院處要開(kāi)通綠色服務(wù)通道，增加人員投入，縮短結(jié)算時(shí)間。

推進(jìn)信息化，盡快甩掉手工賬，全面使用電子賬，提高住院費(fèi)用結(jié)算效率。

案例4，患者D于2018年7月10日辦理住院時(shí)為醫(yī)保黑戶，住院費(fèi)用系統(tǒng)中按自費(fèi)身份登記。住院一個(gè)月后，其家屬重新辦理醫(yī)保卡郵寄到住院處。后因患者與病區(qū)發(fā)生糾紛，其家屬拒絕與住院處確認(rèn)醫(yī)保卡啟用時(shí)間、拒交住院費(fèi)用，醫(yī)院一直按自費(fèi)身份結(jié)算住院費(fèi)，并按全額自費(fèi)金額起訴患者。患者以提供了醫(yī)保卡且與病區(qū)有糾紛為由拒付。

風(fēng)險(xiǎn)分析：

患者醫(yī)保身份信息對(duì)患者享受醫(yī)保政策十分重要，醫(yī)院如果不能準(zhǔn)確核算醫(yī)保和個(gè)人負(fù)擔(dān)，勢(shì)必影響患者切身利益并引發(fā)糾紛。

醫(yī)療行為中的矛盾和費(fèi)用結(jié)算中的問(wèn)題疊加，容易激化矛盾。

控制措施：

住院處對(duì)患者醫(yī)保身份的變更應(yīng)在收到醫(yī)保卡時(shí)立即與患者溝通，及時(shí)按新身份核算住院費(fèi)用，維護(hù)患者合法權(quán)益。如收到的醫(yī)保卡存在問(wèn)題，應(yīng)第一時(shí)間反饋給患者和家屬。

前端的醫(yī)療行為與事后的住院費(fèi)用結(jié)算密切相關(guān)，醫(yī)療過(guò)程中的消極因素可能產(chǎn)生費(fèi)用管理的隱患，因此病區(qū)對(duì)患者在住院期間因存在毀損財(cái)物、醫(yī)患矛盾等情況應(yīng)與醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、住院處等部門建立溝通機(jī)制，及時(shí)傳遞相關(guān)信息，使問(wèn)題在相關(guān)環(huán)節(jié)得到確認(rèn)和預(yù)警，必要時(shí)觸發(fā)多部門協(xié)商處理，使患者從住院到出院的全過(guò)程處于內(nèi)部控制之中。

案例5，醫(yī)院對(duì)欠費(fèi)出院患者E起訴時(shí)，法院要求提供欠費(fèi)后兩年內(nèi)的催交記錄，住院處提供的電話記錄和情況說(shuō)明法院以證據(jù)不充分為由不予立案。

風(fēng)險(xiǎn)分析：

醫(yī)院通過(guò)電話催收患者欠費(fèi)，通過(guò)自行設(shè)計(jì)的電子表格進(jìn)行記錄，經(jīng)查看對(duì)E的電話記錄，最近的一次通話時(shí)間在兩年前，超過(guò)了訴訟時(shí)效期間，暴露出醫(yī)院在欠費(fèi)清理管理上的問(wèn)題。

除電話記錄外，后續(xù)沒(méi)有通過(guò)其他方式催收患者和家屬。

控制措施：

醫(yī)院法務(wù)、醫(yī)患部門對(duì)欠費(fèi)清理涉及的法律知識(shí)經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，使相關(guān)崗位按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)，采取電話、掛號(hào)信、上門催收等合法方式在訴訟時(shí)效期內(nèi)催收，并做好留痕管理。

醫(yī)院與患者在簽訂出院欠款擔(dān)保協(xié)議時(shí)，對(duì)還款人、擔(dān)保人，以及還款時(shí)限和還款方式進(jìn)行格式化、標(biāo)準(zhǔn)化的約定，規(guī)范要件形式和內(nèi)容。

對(duì)金額較小的欠費(fèi)如果走司法途徑，涉及精神病患者的因需要事前作民事行為能力鑒定，要考慮可能得不償失或勝訴后難以執(zhí)行的結(jié)果。

綜合以上案例，受制于收費(fèi)人員的法律水平、操作技能和服務(wù)意識(shí)，結(jié)算流程環(huán)節(jié)控制不健全，對(duì)可能發(fā)生情況的預(yù)判不足，影響到住院費(fèi)用的結(jié)算和醫(yī)療收入的管理。案例中蘊(yùn)含的沖突與矛盾，有的是實(shí)踐與理論、傳統(tǒng)與創(chuàng)新、常識(shí)與理性的沖突，也有的是爭(zhēng)議性的矛盾。為規(guī)范住院費(fèi)用結(jié)算管理，基于內(nèi)控角度，可從以下四個(gè)方面加以改進(jìn)。

一是踐行宗旨意識(shí)，依法開(kāi)展服務(wù)。法律法規(guī)是高壓線，對(duì)醫(yī)患雙方都具有剛性約束力。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，提升行風(fēng)和臨床路徑的管理，有利于營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系，減少可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾。掌握并運(yùn)用相關(guān)的法律常識(shí)，在維護(hù)好患者合法權(quán)益的同時(shí)能夠最大限度的維護(hù)醫(yī)院的應(yīng)得權(quán)益。熱情服務(wù)與依法辦理是相輔相成的，良好的服務(wù)意識(shí)和溝通是住院費(fèi)用結(jié)算管理的潤(rùn)滑劑。置身于醫(yī)療服務(wù)大環(huán)境下，收費(fèi)人員要始終牢記服務(wù)宗旨，落實(shí)醫(yī)療行風(fēng)和財(cái)務(wù)服務(wù)要求，通過(guò)熟練掌握財(cái)務(wù)知識(shí)，用微笑服務(wù)將“以人民健康為中心”的要求落到實(shí)處。

二是聚焦異常現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整改善。按制度辦事是底線，但在出現(xiàn)突發(fā)或無(wú)章可循的情況，以及采用新醫(yī)療模式存在制度真空的時(shí)候，囿于現(xiàn)行制度，就會(huì)無(wú)法及時(shí)處理。因此，在制度化管理的原則下，基于異常管理的持續(xù)性檢討改善，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、正視問(wèn)題，防止短視性、臨時(shí)性、簡(jiǎn)單化處理問(wèn)題的良好途徑。通過(guò)聚焦不符合常規(guī)、慣例或偏離計(jì)劃的意外事件，采取超出現(xiàn)有制度和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)適，不斷檢討改善，搜尋新的問(wèn)題解決辦法，逐步使各項(xiàng)醫(yī)療和業(yè)務(wù)活動(dòng)趨于合理化。

三是規(guī)范清欠流程，加強(qiáng)過(guò)程管理。醫(yī)患矛盾、家庭困難、單位變更等情況均可導(dǎo)致患者拖欠費(fèi)用，復(fù)雜的個(gè)人欠費(fèi)原因愈發(fā)要求醫(yī)院規(guī)范清欠流程，使醫(yī)院在可能的司法處理過(guò)程中不至處于被動(dòng)。平時(shí)要建立并落實(shí)費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，及時(shí)提醒病區(qū)和住院處，定期匯總個(gè)人欠費(fèi)情況并向醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等部門和主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。在債務(wù)糾紛訴訟時(shí)效內(nèi)，通過(guò)電話聯(lián)系，做好聯(lián)系記錄。聯(lián)系無(wú)果的要郵寄掛號(hào)信，留存郵寄憑證。仍然沒(méi)有效果的，可派外勤人員現(xiàn)地催收。必要時(shí)尋求司法裁決和執(zhí)行。

四是依托表單控制，提高信息水平。在門診、病區(qū)、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)和住院處之間，建立住院費(fèi)用數(shù)據(jù)從源頭一次輸入，多次傳輸使用，維護(hù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中相互連接，環(huán)環(huán)相扣，各部門和內(nèi)控環(huán)節(jié)之間相互勾稽，體現(xiàn)出分級(jí)授權(quán)、不相容崗位分離、會(huì)計(jì)核對(duì)、制度安排等內(nèi)控方法，同時(shí)密切關(guān)注異常問(wèn)題，研判醫(yī)保支付方式的改革對(duì)整個(gè)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的影響，不斷改進(jìn)和完善醫(yī)療費(fèi)用的流程控制，通過(guò)內(nèi)控制度表單化、表單操作網(wǎng)絡(luò)化，使信息化在住院費(fèi)用結(jié)算的管控中發(fā)揮強(qiáng)有力的支撐作用。

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[2]王冬，黃德海.公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)操作指南[M].化學(xué)工業(yè)出版社，2016.

*基金項(xiàng)目：北京市醫(yī)管局登峰人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目，基金編號(hào)：DFL20151901。

（作者單位：庫(kù)曉峰，北京回龍觀醫(yī)院財(cái)務(wù)處;苑麗敏，北京天壇醫(yī)院審計(jì)處;齊國(guó)輝，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院財(cái)務(wù)處）