DRG支付方式改革在公立醫院中的實踐及探索

林綺

【摘要】? 隨著深化醫改政策的持續推進，我國支付制度面臨重大挑戰。文章基于福建省DRG改革試點的實施情況，通過全方位剖析DRG落地實施過程中遇到的諸如術語不統一、病案監管機制缺失、臨床路徑質控不到位等問題，提出統一標準、加強病案質控、強化頂層政策設計等建議，以期為將來DRG支付方式改革的全面推行及正式落地提供借鑒。

【關鍵詞】? ?DRG;實施路徑;病案首頁;質控;監管

【中圖分類號】? F810? 【文獻標識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2020）02-0097-03

近年來，我國醫保支出持續攀升，受到醫保支出大幅上升影響，醫保結存資金的支付能力急速下降，在保障醫療質量的前提下實施醫保控費成為長期任務，因此，DRG支付方式變革在此背景下應運而生。2017年6月，國家衛生計生委辦公廳下發《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點工作的通知》，確定“三+3”試點;2019年5月，四部委聯合印發《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定30個城市作為DRG付費國家試點城市，DRG收付費改革在全國范圍全面鋪開。

一、DRG支付方式概述

DRG付費是指通過住院患者的主要診斷和主要操作，結合患者的年齡、住院天數、其他診斷及醫療資源使用情況（依據臨床相似性和資源消耗相似性）對患者進行分組，并以組為單位制定醫療費的一種打包付費方式。制定DRG付費標準是一項巨大的工程，涉及準確分組、相對權重的測算、合理標準的制定等多個環節。各個環節都需要大量的數據作為支撐。某DRG付費標準（住院總費用）=（每一病例的例均住院費用/全部病例的例均住院費用）×醫院基礎費率×費率調整（其中費率調整依據病種疑難系數CMI）。

二、DRG在公立醫院中的實施路徑

福建省作為DRG首批試點的省份之一，截至2019年上半年，全省試點醫院上傳病案數22.08份，入組病案數18.2萬份，入組成功率達82.43%，DRG結算數13.46萬份，DRG結算率74%，DRG組數為839組，DRG標準結算金額20.73億元，試點醫院總體運行平穩。DRG運行體系主要包含流程改造、數據采集分組、平臺校驗、模擬結算四個環節，而分組是支付改革體系的核心環節，其準確性決定了整體費用的高低。DRG分組需要用到三個基本工具（詳見圖1），分別是《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016，以下簡稱國標版ICD-10）、《中國臨床疾病診斷規范術語集》（CCDT） 和 《中國醫療服務操作分類與編碼》（CCHI）。具體實施流程詳見下頁圖2。

（一） 院內準備工作

DRG收付費改革作為支付制度改革的終極目標，以其復雜性、專業性、特殊性、準確性等特征有別于傳統收費方式，需要全員配合才能高效完成。因此，公立醫院在引入DRG支付方式時，應首先在全院范圍進行宣講培訓，讓相關人員（尤其是醫務填報人員、醫保、病案、財務、信息等輔助操作人員）真正掌握DRG的操作原理及方法，并進行相應的病案首頁、醫生工作站、結算模塊等信息系統改造，完成醫保—醫院接口程序升級，建立與DRG省級平臺及醫保經辦系統互聯互通的網絡環境，提高數據傳輸的及時性、完整性和準確性，做好DRG支付方式改革的前期準備工作。

（二） 數據采集分組

DRG分組的準確性有賴于住院病案首頁及其附頁的填報質量。尤其是“出院主診斷”選項是疾病入組的首要依據，填報人員通過“出院主診斷”以及“主要手術操作”將某些疾病歸入某個基本組，并根據“其他診斷”及相關附加信息將該類疾病進一步歸入細分組。DRG分組是DRG支付方式改革的基礎，不僅需要填報人員具有較高的醫療業務知識素養為前提，還需要完善的病案質控監管體系作保障。

（三）DRG分組平臺校驗

填報人員核對并確認相關疾病分組的正確性后，將其上傳至國家統一的DRG分組平臺，DRG分組平臺會將上傳的數據與國家統一制定的規范（包含CCHI編碼和診斷術語）進行匹配，成功匹配的進入下一支付環節，無法匹配的予以退回。這一環節的核心要務是建立能夠與國家完全匹配的術語集，避免醫院產生本地化術語無法勾選的情況，目前福建省正處于不斷反饋、修改、磨合中。

（四）DRG模擬結算

DRG分組平臺將審核通過的分組結果反饋給醫院結算系統，對于自費患者，醫院結算系統直接進行DRG結算;對于醫保患者，通過系統識別患者的醫保類型和住院次數以及本次入院享受的相應優惠政策后，DRG分組平臺將醫保患者分組結果和信息上傳至醫保中心，經審核并確認無誤后回傳醫院結算系統，從而完成醫保患者DRG結算。

三、DRG支付方式改革在公立醫院實施中的成效

（一） 推進公立醫院綜合改革，強化控費

作為深化醫改的重要舉措之一，全面提高公立醫院病案、信息、護理、藥品、耗材、醫保、財務核算等方面的精細化管理水平，控制不必要的開支，優化費用結構，營造健康的運營體系，讓公立醫院更好地享受控費帶來的收益。

（二） 完善醫院成本管控體系，提升醫療服務質量

目前大部分醫院采用直接成本與間接成本逐級分攤相結合的方式進行項目成本核算，由于間接成本的分攤缺乏統一標準且實效性嚴重滯后，導致成本核算數據不準確。DRG是以耗材納入為原則制定病種組的成本，避免醫生通過使用高價值耗材引導消費，從而高效地利用醫療資源，進一步提升醫院的整體服務能力。

（三） 量化醫療服務產出，提高醫療行為可比性

DRG以臨床路徑為基礎，作為一種有效的醫療管理工具，既能通過分組體系量化醫療服務產出，彌補績效考核方法存在的缺陷，又能通過分組后的數據填報反映不同醫療機構的醫療水平，例如三級公立醫院績效考核中重點考核的低風險組病例死亡率，該指標側面反映了醫院的救治能力和臨床管理水平，極大地提高了醫療行為的可比性。

（四） 收費透明公開，極大地改善醫患關系

DRG本質上是一種打包付費的模式，不同疾病組的收費價格及統籌基金的支付比例完全透明公開，相較于傳統的收費方式，DRG支付方式改革使患者與醫生對治療收費的信息趨于對稱，提高了公眾的監督力度，改善了醫患關系。

（五） 優化醫院收入機構，提升醫院總體競爭力

多方研究數據表明，在DRG支付方式改革下，利潤空間的下降倒逼醫院降低醫療收費成本，不斷優化臨床路徑，提升醫療診療效率，促使其因病施治，過度醫療行為得到改善，不僅有效降低患者的就診成本，而且優化醫院的收入結構，促使其由粗放型管理向內涵型轉變。

四、DRG支付方式改革推進過程中的局限性

盡管DRG收付費體系有著傳統收費方式無法替代的優越性，但在落地實施過程中依然存在一些問題尚待解決。

（一） 全員參與度不夠，本地化術語集有待完善

盡管自2015年以來，國家大力推進DRG收付費改革，但由于很多醫院并未真正使用DRG收付費且宣傳力度不夠，導致很多醫務人員對DRG知識知之甚少;此外，不同地方的診斷術語各有差異，例如某些輔助操作類項目超聲刀等（國家術語集中無此類項目），因此，要實現本地化術語與DRG平臺上的國家統一術語完全匹配，依舊存在難度。

（二） 缺乏有效的病案監管機制，填報真實性無法確認

DRG收付費模式下，患者依據疾病入組的情況支付醫療費。相比于按病種收費，DRG的劃分更細致，考慮到了不同并發癥對收費組合的影響。因此，醫生可能為了增加收入，隨意填寫病案信息，提高并發癥程度，讓“小病”變“大病”。

（三） 病種臨床路徑質控不到位，醫療質量安全堪憂

DRG是依據臨床路徑在住院期間必須給患者提供的服務內容。醫院可能通過多種方式達到控費的目的，例如縮短住院天數或將其分解到住院前的檢查處置中另行收取，醫療質量安全受到影響。

（四） 阻礙技術創新，不利于提高醫療服務競爭力

執行按項目收費時，新技術和新產品能為醫院帶來更多的收益，投入與產出呈正相關;醫保基金對于DRG付費更多的是參考CMI，新技術對于醫療機構意味著更高的投入成本，基于控費及療效無法保證的情況下并不能給醫生帶來正向的激勵，嚴重削弱了醫生研發新技術新產品的積極性，不利于醫療水平的提升。

（五） 大醫院虹吸效應依舊明顯，不利于分級診療推進

DRG是基于以質量為中心的付費控制，醫療服務能力的強弱決定著醫保統籌基金支付的高低。大醫院醫療服務能力強，且短期內基層醫療機構無法在核心技術上趕超大醫院，因此，DRG支付方式改革并未讓大醫院虹吸的局面得到改觀，不利于分級診療政策的落地和推進。

五、DRG收付費改革的幾點建議

針對福建省DRG試點過程中出現的相關問題，為更好地完善和推進DRG改革，提出以下幾點建議：

（一）加大政策宣傳培訓，完善本地術語與編碼的對接統一

衛生主管部門與省醫保部門應當加強DRG支付方式改革在公立醫院的推廣和培訓，通過定期組織大型培訓，讓醫務人員以及相關人員更好地掌握和使用DRG;此外，省醫保部門應進一步梳理本地CCHI編碼庫，持續完善本地術語與國家標準術語的對接和統一;開展省醫療服務價格項目與《中國醫療服務操作項目分類與編碼》的對接工作，全面實現服務操作與項目收費“兩碼合一”，便于規范病案首頁診斷術語與服務操作，為未來DRG在公立醫院的全覆蓋做鋪墊。

（二） 強化病案質控審核，健全醫療質控監管機制

鼓勵醫生認真書寫病歷，提高數據的真實性。醫務部門、質控部門定期抽調病歷進行檢查，對病歷中出現的錯誤及時解決，不定期召開醫療質控會議，通報病歷質控情況并將病歷質控情況與科室績效掛鉤，強化醫務部門、病案部門對臨床病案質控的審核監管。

（三） 不斷優化改進臨床路徑，規范診療流程

臨床路徑是DRG收付費改革的重要基礎，要根據疾病的發病機制科學合理地制定智能化、高效率的臨床路徑，并將其納入醫療質控監管體系，定期評估，持續改進實施質量，從而形成有效的閉環管理。科學合理的臨床路徑不僅可以約束和規范診療行為，杜絕醫生檢查的隨意性，還可以有效提高醫院的成本管控效率，促進醫療資源的高效利用。

（四） 強化病種成本核算，加快新技術的申報審批

內部管理方面，支付方式改革迫使醫院加強病種內涵治療效益管理，強化病種成本核算，配合成本績效考核，逐步由項目成本核算向病種成本核算轉變，推動全成本核算在醫院的應用，提高醫院的經濟效益;外部政策方面，衛生主管部門及省醫保局應當加快新技術的申報審批流程，適當放寬對某些新技術的準入門檻，引導醫療機構合理使用醫療新技術、新方法、新手段，滿足患者日益增長的醫療服務需求。

（五） 建立風險應急機制，制定風險應急預案

一是在院內應當安裝備用分組器，應對國家分組平臺異常情況發生，確保患者實時結算。二是成立部門及試點醫院DRG收付費改革應急工作小組。按照快速響應、各司其職、協同聯動、穩妥處置，保證實時結算的要求，強化政策實施階段病案審核，處置省級平臺反饋到醫院的異常病例，做好突發問題的協調與處置等工作。

（六） 加強頂層支付政策設計，有效應對分級診療難題

DRG本質上是基于醫療價值進行付費，在目前分級診療格局的大前提下，建議定價時一方面應摒棄不同醫療機構分級定價的思路，統一施行“同病同質同價”支付原則;另一方面在政策制定上加強對基層醫療機構的傾斜，一定程度上防止支付方式變革對基層醫療機構帶來更大程度的沖擊。

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