新型冠狀病毒肺炎疫情下創傷骨科救治的思考與建議

趙必波 李薇

摘要：由新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致的肺炎，統稱“新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus penumonia，NCP）”，傳染性強，人群普遍易感，正在全球廣泛流行。新冠肺潛伏期長，早期診斷困難，導致出現不少醫院內感染不良事件，給醫務工作者及住院患者的安全造成了嚴重的威脅。在這次疫情發生的大環境下，如何安全有效地實施外科手術，確保醫生的安全，挽救患者的生命，對骨科醫生都提出了更大的挑戰。本文結合作者本人多年的診治經驗，通過閱讀相關文獻，遵循創傷救治指南及新冠肺炎指南的總結成果，對骨與關節創傷患者的治療過程作出適當調整建議，希望在當前疫情復雜的形勢下，對骨創傷科的醫務人員、患者有一定的幫助，讓患者得到合理救治，醫務人員的安全得到有效保障，更好地預防新冠肺炎的傳播，早日打贏這場突如其來的戰疫。

關鍵詞：新型冠狀病毒;肺炎;病毒性;創傷;外科手術

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-184-02

1背景

2019年12月，由新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致的肺炎，統稱“新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus penumonia，NCP）”，在武漢爆發，逐漸在湖北省、全國乃至世界范圍迅速蔓延，嚴重威脅人民健康。國家衛生健康委員會于2020年1月20日，將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防護法》規定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行預防控制[1]。新冠肺炎感染者是該病毒的主要傳染源，無癥狀患者同樣具有傳染性，人群普遍易感，主要傳播途徑是經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和消化道等也是潛在的傳播途徑[2]。此病毒的隱秘性高，重癥、危重癥的感染者可僅表現為中低熱，部分患者甚至無明顯發熱表現，輕型患者可僅表現為低熱和乏力等，無肺炎表現，給外科醫生在收治和處理病人的工作帶來了極大的挑戰[2]。截止2021年1月3日，全國范圍已累計確診97095例新冠肺炎，其中無癥狀感染者318例。在新型冠病毒肺炎全國流行、防疫工作壓力巨大的特殊時期，作為外科醫生，如何在保障醫務工作者及患者安全的情況下及時有效處理本專科的疾病，筆者通過閱讀相關文獻和指南，結合本人的診治經驗，做了以下總結，為廣大一線醫務工作者提供參考。

2.創傷患者的機體特征

患者機體在受到創傷打擊后會啟動全身炎癥反應（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），釋放出炎癥介質，創傷初期的反應并不十分強烈，如果打擊未得到糾正繼續惡化，嚴重情況下可發生致命三聯征，即患者機體同時出現低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒，嚴重威脅患者生命安全。低體溫是指患者機體溫度<35°C，創傷患者由于低血容量、低血流狀態及麻醉等因素，導致周圍血管代償性收縮反應降低，微循環功能障礙，導致機體溫度降低，灌注冷液體又進一步加重低溫。在低體溫環境下，凝血反應的各個環節均被抑制，凝血酶和血小板減少，血小板功能損傷，凝血因子合成減少，纖溶系統激活，液體復蘇后凝血因子被大量稀釋，最終導致凝血功能障礙。休克若無法有效糾正，細胞能量代謝在這持續低灌注狀態下由需氧代謝轉為乏氧代謝，使得乳酸在體內堆積，導致乳酸性酸中毒，進一步加重凝血功能障礙。上述三聯征之間相互影響，互為因果，形成惡性循環，嚴重威脅著創傷患者的生命健康。特別是在這次疫情突發的大環境下，如何安全有效地實施外科手術，確保醫生的安全，挽救患者的生命，對骨科醫生都提出了更大的挑戰。

3.接診患者

（1）骨科醫生在接診前需做好自我防護，佩戴醫用外科口罩、乳膠檢查手套和工作帽，佩戴口罩帽子前后需進行洗手和手衛生消毒[3]。（2）在診治患者過程中，應仔細詢問流行病學史、疫情接觸史以及周圍密切接觸人群等情況，特別是2周內是否有過疫區旅行或居住史，以及疑似或確診患者接觸史，加強患者體溫監測，完善胸部CT、病原學相關檢查后，若懷疑新冠肺炎感染，馬上執行隔離措施，啟動二級以上防護，按國家規定及時上報。（3）創傷患者常因應激反應出現發熱、乏力等癥狀，診治期間需仔細鑒別，根據情況啟動院內專家會診，盡快完善相關檢查，加強體溫監測，若排除新冠肺炎感染，按照創傷外科急診收治流程處理。（4）根據手術指征安排手術，不危機生命者，嚴格執行新冠肺炎排查程序，手術延期或停止，危急重癥（骨盆骨折合并大出血、脊柱骨折合并脊髓損傷、開放性骨折合并休克、肢體毀損傷等），病情重，死亡率高，就診需開通綠色通道積極處理，常規行病毒核酸檢測來確診或排除新冠肺炎難以實現，可通過詳細詢問病史、完善胸部CT來篩查新冠肺炎，基本排除新冠肺炎后立即行急診手術，以挽救患者生命，對于疑似或高度懷疑新冠肺炎的患者，需安排在負壓手術間進行，手術相關人員按照確診病例進行安全防護。

4.術前準備：

（1）創傷患者入院后，對疑似或確診2新冠肺炎感染者應立即采取隔離措施，隔離病房需要標注隔離標識，限制人員出入，盡可能安排單人隔離病房，加強探視和陪護人員管理。（2）醫務人員應嚴格按照防護標準進行防護。接觸患者前后及時正確的進行洗手和消毒，用于患者的體溫計、聽診器、血壓計等相關醫療器具應專人專用。（3）積極完善術前檢查，盡量安排床旁檢查，若必須離開病房檢查，需采取相應措施，專業人員陪同，經專用通道及電梯至專用檢查室。（4）對病情危重的疑似或確診2019-nCoV感染者，應盡早轉入ICU密切監測及治療。（5）對疑似或確診新冠肺炎感染患者制定手術方案，需要骨科、手術室、麻醉科、呼吸科、感染科、醫務科等共同參與決策。（6）手術室應嚴格按照接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離3種方式做好三級防護和相應準備，使用專用負壓手術間實施手術。（7）患者接送過程中，患者佩戴外科口罩，醫務人員佩戴N95口罩，穿防護服、護目鏡、乳膠手套、鞋套等，使用專用電梯，專用路線，減少其他人員陪同，達到手術室后，通過負壓手術間通道進入手術間，避免中間停留。

5.術中防護：

（1）新冠肺炎主要以飛沫傳播，因此感染患者手術操作必須在專用負壓感染手術間進行，對于沒有負壓手術間的情況，必須選擇有獨立凈化系統及相對獨立空間的手術室，避免與其他患者交叉感染。（2）患者進入手術間后，手術醫生、麻醉醫生、巡回護士、洗手護士均采用三級防護，不可隨意出入手術間，手術間外懸掛“新冠”警示牌，外勤物品供應交由手術間外護士負責。（3）麻醉醫生盡量在完成麻醉措施之后再做氣管插管，避免患者嗆咳造成空氣污染，放置一次性過濾器于呼吸機回路和器官插管之間，避免對呼吸回路造成污染。（4）外科醫生和洗手護士，在刷手服外穿一次性防護服、一次性手術衣、防護拖鞋和鞋套，佩戴外科防護口罩、護目鏡、雙層手套。手術過程中，要做好患者血液、分泌物的防護，尤其要重視氣管插管及吸痰操作，盡量少的使用電刀、超聲骨刀等，并及時吸引排出煙霧，以免產生氣溶膠[3]。（5）手術結束后，所有手術參與人員應先更換手套，再脫防護衣、鞋套，并丟棄至醫療廢物桶，脫手套后進行洗手、消毒，脫口罩、護目鏡等，出手術間后再次洗手離開手術室。術后手術室必須行終末消毒處理。

6.手術指征和手術時機

由于新冠肺炎的流行何時結束仍不明確，嚴重威脅著手術的患者，骨科醫生需嚴格把握手術指征和手術時機，將有限的醫療資源合理的分配給急需手術治療的患者，并且做好防護及病房管控，杜絕患者發生院內新冠肺炎的感染。在創傷患者救治的過程中，首先需警惕有無顱腦、胸腹臟器損傷，在生命體體征平穩的基礎上，才能考慮骨關節損傷的手術治療。非救命性或保肢性的手術應待全身情況穩定，能夠耐受手術操作時進行。在疫情期間，為減少交叉感染、減少肺炎加重等并發癥，常規手術治療方案不適用于多發傷患者。

7.分類分級救治

在多發傷的骨創傷處理過程中，應遵循創傷骨科的治療總原則，結合新冠肺炎疫情的特殊情況，根據不同部位損傷的嚴重程度、復蘇的狀況、肺部和顱腦的損傷程度、凝血功能情況等因素，制定個體化的治療方案，骨科醫師需具備“分類和分級救治”觀念，通過手術來改善患者的生理狀態、促進功能康復。包括簡便快捷的固定措施、避免過多的侵入性操作，有效降低和穩定創傷所致的全身炎癥反應，預防休克，避免全身多器官功能惡化等。

8.術后管理：

患者麻醉復蘇應在原手術間完成，術后沿專用通道轉運回隔離病房，術后管理應由感染科、呼吸科、麻醉科和骨科醫生共同完成。凡是參加手術的醫務人員均應備案，若疑似患者排除新型冠狀病毒肺炎，則解除觀察隔離，若術后確診為新型冠狀病毒感染，則繼續隔離觀察14天，期間出現異常，及時就診。

9.總結

在目前新冠肺炎病毒仍處于全國流行的特殊時期，結合自己的診治經驗，通過閱讀相關文獻，遵循創傷救治指南及新冠肺炎指南的總結，對骨與關節創傷患者的治療過程作出適當調整建議，希望在如今復雜的形勢下，對骨創傷科的醫務人員、患者有一定的幫助，讓患者得到合理救治，醫務人員的安全得到有效保障，預防新冠肺炎的傳播，早日打贏這場突如其來的戰疫。

參考文獻：

[1]國家衛生健康委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版） [EB/OL].國衛辦醫函 〔2020〕103號.

[2]國家衛生健康委辦公廳.醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南 （第一版）.國衛辦醫函〔2020〕65 號》.

[3]王玲，彭小春，康樂，等.應對新型冠狀病毒肺炎疫情中護理部的職能及部署[J].護理研究，2020，34（4）：1–2.doi：10.12102/j.issn.1009–6493.2020.04.104.

作者簡介：趙必波，出生年月：1982-02-03 性別：男，籍貫：四川瀘州，學歷：本科，職稱：骨外科中級。

1.瀘州市江陽區第二人民醫院?四川瀘州?46008?2.瀘州市江陽區泰安街道衛生院?四川瀘州?46008