經皮腎鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析

黃耀林 潘漣春 蔡奕川 陳楚槐 詹振聲 李迎東

[摘要]目的 分析經皮腎鏡碎石術（PCNL）后全身炎癥反應綜合征的危險因素。方法 回顧性分析2016年6月～2018年12月于我院行PCNL的316例患者的臨床資料，分析術后全身炎癥反應綜合征的危險因素。結果 PCNL術后，患者全身炎癥反應綜合征的發生率為17.72%。單因素分析結果顯示，不同結石成分、術前尿白細胞、術前尿培養、手術時間、糖尿病病史的患者術后全身炎癥反應綜合征發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，結石成分（β=0.885，SE=1.356，OR=2.05，95%CI=1.97～3.78，P<0.05）、術前尿白細胞陽性（β=0.654，SE=1.297，OR=1.11，95%CI=1.02～1.22，P<0.05）、術前尿培養陽性（β=0.698，SE=0.958，OR=2.30，95%CI=1.96～2.86，P<0.05）、手術時間≥60 min（β=0.786，SE=0.958，OR=1.08，95%CI=1.01～1.19，P<0.05）、糖尿病病史（β=0.958，SE=1.205，OR=1.09，95%CI=1.02～1.14，P<0.05）均是PCNL術后全身炎癥反應綜合征的獨立危險因素（P<0.05）。結論 PCNL術后全身炎癥反應綜合征的獨立危險因素為：結石成分、術前尿白細胞陽性、手術前尿培養陽性、手術時間≥60 min以及糖尿病病史。

[關鍵詞]經皮腎鏡碎石術;全身炎癥反應綜合征;危險因素;分析

[中圖分類號] R631.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0079-04

Analysis of risk factors for systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy

HUANG Yao-lin? ?PAN Lian-chun? ?CAI Yi-chuan? ?CHEN Chu-huai? ?ZHAN Zhen-sheng? ?LI Ying-dong

Department of Urology， Chaozhou Central Hospital， Guangdong Province， Chaozhou? ?521000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods The clinical data of 316 patients undergoing PCNL in our hospital from June 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed， and the risk factors of systemic inflammatory response syndrome after operation were analyzed. Results After PCNL， the incidence of systemic inflammatory response syndrome was 17.72%. Univariate analysis showed that the incidence of systemic inflammatory response syndrome was different among patients with different stone components， preoperative urine leukocytes， preoperative urine culture， operation time and diabetes history （P<0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that stone components （β=0.885， SE=1.356， OR=2.05， 95%CI=1.97-3.78， P<0.05）， preoperative urine leukocytes positive （β=0.654， SE=1.297， OR=1.11， 95%CI=1.02-1.22， P<0.05）， preoperative urine culture positive （β=0.698， SE=0.958， OR=2.30， 95%CI=1.96-2.86， P<0.05）， operation time ≥60 min （β=0.786， SE=0.958， OR=1.08， 95%CI=1.01-1.19， P<0.05）， history of diabetes mellitus （β=0.958， SE=1.205， OR=1.09， 95%CI=1.02-1.14， P<0.05） were independent risks of systemic inflammatory response syndrome after PCNL. Conclusion The independent risk factors of systemic inflammatory response syndrome after PCNL are： stone composition， urinary leukocytes positive before operation， positive urine culture before operation， operation time ≥60 min and diabetes history.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Systemic inflammatory response syndrome; Risk factors; Analysis

經皮腎鏡碎石術（PCNL）因其具有創傷小、結石清除率高、術后恢復快等眾多優勢而被廣泛運用于治療上尿路結石，特別是在較大腎結石（≥2 cm）的治療中，已經成為國內外指南推薦的首選治療方式[1-2]。全身炎癥反應綜合征作為PCNL術后最常見的并發癥之一，如未及時得到診治，病情可進一步發展，出現感染性休克、多器官衰竭、甚至危及生命。目前國內外報道經皮腎鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的發生率10.49%～46.00%[3-4]，其發生與許多因素密切相關。因此本研究回顧性分析316例于我院行PCNL患者的臨床資料，旨在分析PCNL術后全身炎癥反應綜合征的危險因素，從而為臨床預判和早期治療提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年6月～2018年12月于我院行經皮腎鏡碎石術（PCNL）的316例患者的臨床資料。其中，男202例，女114例;年齡20～77歲，平均（44.50±0.50）歲;病程6～53個月，平均（26.50±1.50）個月;患側：單側262例，雙側54例;疾病類型：腎結石192例，輸尿管上段結石56例，腎結石合并輸尿管上段結石68例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2診斷標準

患者符合以下2項或2項以上，即可診斷為PCNL術后全身炎癥反應綜合征，包括①患者體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min;④血白細胞計>12×109/L（或<4×109/L）[5]。

1.3手術方法

采用腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉后，患者取截石位，于患側輸尿管逆行置入F5輸尿管導管，留置導尿管妥善固定輸尿管導管。患者改俯臥位，患側腎積水量少者行人工腎積水，B超或X線引導下穿刺，穿刺成功后置入斑馬導絲，根據需要，筋膜擴張器擴張至F18～24。使用第四代EMS彈道、超聲或鈥激光碎石，碎石取石結束，常規留置F5或F6雙J管、F16～20腎造瘺管。

1.4觀察指標

收集記錄可能與PCNL術后全身炎癥反應綜合征相關的臨床指標共13項，并對其進行單因素及多因素分析，包括年齡、性別、結石位置、結石最大直徑、結石數量、結石成分、術前尿白細胞、術前尿培養、碎石方式、手術時間、灌注壓力、糖尿病病史及體重指數（BMI）。

1.5統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素相關性分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 PCNL術后全身炎癥反應綜合征與相關因素的單因素分析

316例PCNL術患者，術后發生全身炎癥反應綜合征有56例，發生率為17.72%（56/316）。單因素分析結果顯示，結石成分、術前尿白細胞、術前尿培養、手術時間、糖尿病病史的患者術后全身炎癥反應綜合征發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 PCNL術后全身炎癥反應綜合征的多因素Logistic分析

以結石成分、術前尿白細胞、術前尿培養、手術時間、糖尿病病史為自變量，以術后全身炎癥反應綜合征為因變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，結石成分、術前尿白細胞陽性、術前尿培養陽性、手術時間≥60 min、糖尿病病史為PCNL術后全身炎癥反應綜合征的獨立危險因素（P<0.05）（表2）。

3討論

全身炎癥反應綜合征主要是由于各種感染或非感染因素作用于患者機體，進而引發機體自我破壞的全身性炎癥反應，屬于機體修復及生存而發生的一種過度應激性反應的臨床過程[6]。當機體遭受到致病因素侵襲后，體內抗炎、促炎介質失去平衡，觸發初期炎癥反應，如炎癥反應未得到有效控制，可進展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等[7]。而一旦出現這些嚴重并發癥，患者死亡率較高。國外學者Eisen等[8]報道了700例上尿路結石患者接受經皮腎鏡或內鏡手術治療后出現嚴重膿毒癥9例，其中6例死亡，死亡率高達66.6%。因此，臨床中應高度重視全身炎癥反應綜合征的早期干預。

本研究對316例行PCNL術患者的臨床資料進行回顧性分析，術后全身反應綜合征的發生率為17.72%，與國外報道的相符[9-10]。單因素分析結果顯示，結石成分、術前尿白細胞、術前尿培養、手術時間、糖尿病病史的患者術后全身炎癥反應綜合征發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，結石成分、術前尿白細胞陽性、術前尿培養陽性、手術時間≥60 min、糖尿病病史均是PCNL術后全身炎癥反應綜合征的獨立危險因素（P<0.05）。感染性結石一般由能產生尿素分解酶的微生物引發，結石形成速度快，形成過程中，結石結晶將微生物及其代謝產物包裹在內，PCNL術將結石擊碎后，結石內的細菌、內毒素等感染源釋放出來，并可通過手術后出現破損的黏膜入血，從而誘發全身炎癥反應綜合征。國外學者Hyseni等[9]研究發現感染性結石患者發生術后炎癥反應綜合征及敗血癥的危險性是非感染性患者的15倍。術前尿培養陽性與PCNL術后全身炎癥反應綜合征亦是密切相關。國內學者何朝輝等[10]通過對1066例患者的臨床資料進行回顧性分析，發現有187例患者術前中段尿培養陽性，其中46例術后出現全身炎癥反應綜合征，發生率24.6%，經過多因素分析顯示術前中段尿培養陽性是全身炎癥反應綜合征的獨立危險因素，與本研究結果一致。因此，對于術前尿培養陽性的患者，應該根據臨床用藥經驗或尿培養的細菌藥敏結果給予積極抗感染治療3～7 d，如能治療至復查尿培養陰性，則更有利于降低PCNL術后全身炎癥反應綜合征的發生率[12]。而關于手術時間，本研究發現若手術時間≥60 min，則術后發生術后全身炎癥反應綜合征的概率明顯增加，筆者認為手術時間的延長，術中灌注液量、包括感染物質吸收增多等，從而更容易誘發炎癥反應。因此，合理把握手術時間，對于結石較硬、負荷較大、碎石時間較長的患者，注意合理把握手術時間，必要時分次手術，有利于降低術后全身炎癥反應綜合征的發生率[13-14]。本研究還發現糖尿病病史與PCNL術后全身炎癥反應綜合征的發生顯著相關（OR=1.09，P=0.045）。一般認為糖尿病患者體液免疫功能失調，淋巴細胞反應能力下降，以及體內的單核細胞、巨噬細胞等清除病原菌的能力下降，從而降低了機體的抵抗力，因而更容易感染[15-16]。本研究對象中的糖尿病患者，圍術期血糖已嚴格控制，但術后全身炎癥反應綜合征的發生率仍較高。因此，糖尿病患者行PCNL術，需高度警惕，不能簡單的認為血糖降至正常范圍，就能避免感染的風險[17-18]。

綜上所述，對于合并有糖尿病或術前尿培養陽性的患者，圍術期需提高警惕，術前應嚴格控制血糖，選擇敏感抗生素積極控制感染;而對于結石較大或術中發現結石成分為感染性結石的，應注意嚴格控制灌注壓力，盡量避免手術時間過長;術后應密切監測患者的各項生命體征變化，如發生全身炎癥綜合征反應，應及早對癥治療，防止病情進一步加重，從而降低手術的并發癥，提高手術的安全性。

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（收稿日期：2019-06-17? ?本文編輯：李二云）