全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶的meta分析

曾立 閆冰 王永才

[摘要] 目的 研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中應(yīng)用氣囊式止血帶對手術(shù)時間、總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度的影響。 方法 計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Cochrane圖書館及EMbase，檢索時間為建庫至2018年12月，匯總所有術(shù)中使用止血帶的試驗(yàn)組作為止血帶組，不使用止血帶為對照組的隨機(jī)對照試驗(yàn)。比較兩組的手術(shù)時間、總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度，運(yùn)用RevMan5.3.0軟件進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 研究共納入14篇隨機(jī)對照研究，包括924例患者。meta分析結(jié)果顯示止血帶組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = -3.66，95%CI（-5.94，-1.37），P = 0.002]，兩組患者總出血量、術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TKA術(shù)中使用止血帶能減少手術(shù)時間，但對總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度沒有影響。

[關(guān)鍵詞] 止血帶;膝關(guān)節(jié);全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);手術(shù)時間;總出血量;膝關(guān)節(jié)活動度;meta分析

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0069-05

[Abstract] Objective To study the effect of balloon tourniquet in total knee arthroplasty （TKA） on operation time， total blood loss and knee range of motion 7 days after operation. Methods Chinese Biomedical Literature Database， Viper Database， CNKI， WanFang Data Knowledge Service Platform， PubMed， Cochrane Library and EMbase were searched by computer. The retrieval time was from database construction to December 2018. All the randomized controlled trials conducted during the operation were collected that the experimental group using tourniquets as the tourniquet group and none using tourniquets as the control group. Differences in operation time， total blood loss and knee range of motion 7 days after operation were compared between the two groups， and meta analysis was performed using RevMan5.3.0 software. Results A total of 14 randomized controlled studies including 924 patients were included in the study. The results of meta-analysis showed that the operation time of the tourniquet group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant [WMD = -3.66， 95%CI （-5.94， -1.37）， P = 0.002]. There was no statistically significant difference between the two groups in total blood loss and knee range of motion 7 days after operation （P > 0.05）. Conclusion The use of tourniquet during TKA can reduce the operation time， but it has no effect on the total blood loss and knee range of motion 7 days after operation.

[Key words] Tourniquet; Knee; Total knee arthroplasty; Operation time; Total blood loss; Knee range of motion; Meta-analysis

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨損傷為特征的關(guān)節(jié)疾病，疼痛與僵硬是其主要癥狀[1]。隨著我國社會老齡化程度不斷加重，其發(fā)病率也隨之上升。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已在臨床應(yīng)用三十多年，是一種成熟的手術(shù)方式。術(shù)中使用氣囊式止血帶為國內(nèi)外關(guān)節(jié)外科醫(yī)師常規(guī)操作，它能為術(shù)者提供清晰的術(shù)中視野，縮短手術(shù)時間，減少出血及提供良好的骨-骨水泥的結(jié)合面等[2]。但同時，術(shù)中使用止血帶也有發(fā)生疼痛、下肢靜脈血栓、肌肉神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的可能[3]。

目前對于TKA術(shù)中是否使用止血帶醫(yī)學(xué)界仍存在較大爭議，因此本文通過系統(tǒng)評價方法對TKA術(shù)中使用止血帶的隨機(jī)對照研究進(jìn)行meta分析，探究止血帶對TKA臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，文種限定中英文。研究對象：初次行TKA的患者。干預(yù)措施：止血帶組，術(shù)中應(yīng)用止血帶;對照組：不使用。結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時間、總出血量、術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 尸體研究、模型研究、指南、個案報道、綜述或?qū)＜乙庖?血液系統(tǒng)疾病類的文章;手術(shù)在不同變量下的研究（如患者麻醉方式不一致）。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Cochrane圖書館及EMbase，檢索時間設(shè)置為建庫至2018年12月。檢索文種限定為中英文。中文檢索詞：止血帶、膝關(guān)節(jié)、置換。英文檢索詞：knee replacement and tourniquet。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題，驗(yàn)證是否符合檢索要求，再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)閱讀全文，并互相仔細(xì)核對。有爭議的文獻(xiàn)由第三位研究人員協(xié)助解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價，主要包括隨機(jī)實(shí)驗(yàn)、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等7方面。見圖1～2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用RevMan5.3.0軟件進(jìn)行meta分析。用森林圖的方式表示術(shù)中是否使用止血帶對手術(shù)時間、總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度的效應(yīng)差異。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用GRADE系統(tǒng)對meta分析結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評價。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

研究共納入14篇文獻(xiàn)，其中5篇中文文獻(xiàn)，9篇英文文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對照研究。共924例患者，其中止血帶組464例，對照組460例。文獻(xiàn)篩選流程見圖3。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間? 13篇文獻(xiàn)[2，4-15]報道了手術(shù)時間。證實(shí)TKA中使用止血帶能夠有效縮短手術(shù)時間。止血帶組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = -3.66， 95%CI（-5.94，-1.37），P = 0.002]。見圖4。

2.2.2 總出血量? 9篇文獻(xiàn)[2，4-5，8-9，11，13-15]比較了總出血量。顯示TKA中使用止血帶并不能降低手術(shù)總出血量。止血帶組與對照組總出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = -2.88，95%CI（-71.09，-65.33），P = 0.93]。見圖5。

2.2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度? 5篇文獻(xiàn)[11-13，15-16]報告了術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)的活動度。結(jié)果顯示TKA中使用止血帶對術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度沒有影響。止血帶組與對照組術(shù)后7d膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = -2.04，95%CI（-7.23，3.15），P = 0.44]。見圖6。

2.3 GRADE質(zhì)量評價結(jié)果

本研究3項結(jié)局指標(biāo)中，“關(guān)鍵”結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時間，其余兩項結(jié)局指標(biāo)為“重要”。見表2。

3 討論

在終末期膝關(guān)節(jié)炎患者中，TKA是治療的有效方式，其可以減輕患者疼痛，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動度，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等[17-21]。目前在國內(nèi)外TKA術(shù)中，止血帶的應(yīng)用已是醫(yī)學(xué)界共識。但對于TKA術(shù)中止血帶對手術(shù)時間、總出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的影響還存在較大的爭議。一些研究認(rèn)為止血帶的使用會增加總出血量并使術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度降低，而相反的，部分研究認(rèn)為止血帶的使用會降低總出血量并使TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度增加。本研究目的是提供止血帶對TKA手術(shù)時間、總出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度影響的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期供臨床醫(yī)生選擇術(shù)中是否應(yīng)用止血帶提供一些參考。

本研究證實(shí)，TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶會明顯縮短手術(shù)時間。這與術(shù)中應(yīng)用止血帶能為術(shù)者提供清晰的術(shù)野有密切關(guān)系，有助于主刀醫(yī)生快速精準(zhǔn)地放置關(guān)節(jié)假體，有效地促進(jìn)骨水泥與假體及骨骼間相互黏附，這是使用止血帶的一大益處。手術(shù)時間較長、手術(shù)室溫度低等可引起體溫下降，從而引起代謝性酸中毒、凝血功能降低等。較長的手術(shù)時間可導(dǎo)致感染風(fēng)險增加、壓瘡、下肢深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、膨肺等問題。

TKA受者多為高齡患者，尤其是絕經(jīng)后的老齡婦女[22]。老年患者往往合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如何減少出血對身體帶來的打擊一直是值得研究的方向。因此，在TKA中，既往使用止血帶最主要的目的是減少總出血量，但這種作用一直存在爭議[17]。TKA術(shù)中，往往會切除病變滑膜，為了達(dá)到軟組織平衡而松解軟組織，而在止血帶的加壓作用下，創(chuàng)面出血點(diǎn)止血不徹底，容易在膝關(guān)節(jié)腔形成血腫[23-25]。本研究結(jié)果顯示，TKA中使用止血帶對總出血量的影響并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。提示醫(yī)生可采用藥物止血，加壓包扎等方式減少圍術(shù)期出血。

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷上升，每年需要接受TKA手術(shù)的患者數(shù)量也不斷上升。而關(guān)系著TKA手術(shù)成敗的一個重要指標(biāo)即是術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果顯示在術(shù)中使用止血帶對術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度沒有影響，這提示臨床可以采用康復(fù)鍛煉等來促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后患者每天進(jìn)行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，可以有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，并可預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

綜上所述，在TKA術(shù)中使用止血帶可以縮短手術(shù)時間，但對總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動度沒有影響。由于本研究的局限性，還需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究去證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Cross M，Smith E，Hoy D，et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis：estimates from the global burden of disease 2010 study [J]. Ann Rheum Dis，2014，73（7）：1323-1330.

[2]? Abdel-Salam A，Eyres KS. Effects of tourniquet during total knee arthroplasty. A prospective randomised study [J]. J Bone Joint Surg Br，1995，77（2）：250-253.

[3]? 顧培倫，董金波，王維山，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換中是否應(yīng)用氣囊止血帶止血：一項Meta分析[J].中國組織工程研究，2018，22（15）：2446-2452.

[4]? Aglietti P，Baldini A，Vena LM，et al. Effect of Tourniquet Use on Activation of Coagulation in Total Knee Replacement [J]. Clin Orthop Relat Res，2000，371：169-177.

[5]? Fukuda A，Hasegawa M，Kato K，et al. Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（8）：671-675.

[6]? Nobuya K，Kazuhiro N，Shinichi Y，et al. Abnormal Echogenic Findings Detected by Transesophageal Echocardiography and Cardiorespiratory Impairment during Total Knee Arthroplasty with Tourniquet [J]. Anesthesiology，2002，97：1123-1128.

[7]? Matziolis G，Drahn T，Schr？觟der JH，et al. Endothelin-1 is secreted after total knee arthroplasty regardless of the use of a tourniquet [J]. J Orthop Res，2005，23（2）：392-396.

[8]? Tetro AM，Rudan JF. The effects of a pneumatic tourniquet on blood loss in total knee arthroplasty [J]. Can J Surg，2001，44（1）：33-38.

[9]? Vandenbussche E，Duranthon LD，Couturier M，et al. The effect of tourniquet use in total knee arthroplasty [J]. Int Orthop，2002，26（5）：306-309.

[10]? Wauke K，Nagashima M，Kato N，et al. Comparative study between thromboembolism and total knee arthroplasty with or without tourniquet in rheumatoid arthritis patients [J]. Arch Orthop Traum Surg，2002，122（8）：442-446.

[11]? 周俊，鈄偉國，歐陽海清，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不應(yīng)用止血帶對患者術(shù)后的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（23）：10-11，13.

[12]? 張琦，董紀(jì)元，龔科，等.應(yīng)用止血帶對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30（4）：421-425.

[13]? 徐德利，林浩，陶海鷹.前瞻性隨機(jī)對照研究總結(jié)評估止血帶在初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中的應(yīng)用價值研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（8）：1330-1335.

[14]? 謝小偉，岳辰，黃澤宇，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用與不應(yīng)用止血帶的隨機(jī)對照研究[J].中國矯形外科雜志，2017， 25（17）：1572-1576.

[15]? 鄧立慶，馮品，甘彥峰，等.不使用止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果評價[J].中國矯形外科雜志，2017， 25（23）：2186-2189.

[16]? Wakankar HM，Nicholl JE，Koka R，et al. The tourniquet in total knee arthroplasty. A prospective randomised study [J]. J Bone Joint Surg Br，1999，81（1）：30-33.

[17]? 王永才，王紅川，蔣俊威.止血帶的不同使用方法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2013，7（3）：346-349.

[18]? 畢艷玲，黃浩.患者自主疼痛評估在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用價值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（23）：267-269.

[19]? 李娜.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理對患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（25）：155-157.

[20]? 黃鵬，張昊華，劉艷成，等.膝關(guān)節(jié)置換后康復(fù)遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用研究[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2018，37（1）：66-72，102.

[21]? Touzopoulos P，Ververidis A，Mpogiatzis C，et al. The use of tourniquet may influence the cement mantle thickness under the tibial implant during total knee arthroplasty [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2019，29（4）：869-875.

[22]? 孫赫，吳栩，曹學(xué)偉.TKA術(shù)后患肢屈曲位對隱性出血和活動度影響的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2017， 25（7）：621-627.

[23]? 劉燕媚.中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后腫脹發(fā)生率及關(guān)節(jié)活動度的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（9）：98-100，200.

[24]? 李新天，王煒，林進(jìn)，等.以無痛鍛煉為核心的快速康復(fù)方案對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的影響[J].中國醫(yī)藥，2018，13（4）：573-577.

[25]? 張偽松，郝定均.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中屈曲間隙大于伸直間隙的研究進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2017， 31（5）：620-623.

（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：顧家毓）