經皮射頻消融治療甲旁亢在腹透患者的應用及護理干預

曹芳,林欽玉

[摘要] 目的 總結腹膜透析患者在接受超聲引導下經皮射頻消融術治療甲狀腺功能亢進的護理體會。方法 方便選取2017年7月—2019年4月該院收治的63例在超聲多普勒引導下經皮射頻消融術治療甲旁亢的腹膜透析患者作為研究對象，對所有患者進行護理干預，總結經皮穿刺射頻消融后的護理措施。結果 所有選取的患者均成功完成經皮穿刺射頻消融，并且穿刺后未見明顯不良反應和并發癥。術后血清PTH濃度（640.57±535.14）ng/L比術前（1 637.65±906.76）ng/L有明顯下降，差異有統計學意義（t=8.000，P<0.001），患者治療后的焦慮評分（47.36±4.13）分，較治療前（54.35±4.32）分有減少，差異有統計學意義（t=17.300，P<0.001），術后血清Ca（2.25±0.25）mmol/L優于術前（2.51±0.38）mmol/L，差異有統計學意義（t=3.740，P<0.001），術后血清P（1.70±0.38）mmol/L優于術前（2.30±0.5）mmol/L，差異有統計學意義（t=8.250，P<0.001）。術后5例患者聲音嘶啞，4例于1周內自行恢復，1例患者1個月內恢復，穿刺部位無出現滲血。 結論 腹膜透析伴甲狀旁腺功能亢進患者經內科治療無效后選擇在超聲引導下經皮射頻消融術治療的患者，進行合理、充分的穿刺術后護理，對射頻消融術的順利進行、減少并發癥的發生極其重要。

[關鍵詞] 腹膜透析;射頻消融;甲旁亢;護理

[中圖分類號] R47 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0148-04

Application and Nursing Intervention of Percutaneous Radiofrequency Ablation for Hyperparathyroidism in Patients using Peritoneal Dialysis

CAO Fang， LIN Qin-yu

Department of Nephrology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of peritoneal dialysis patients undergoing ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for hyperthyroidism. Methods From July 2017 to April 2019， 63 cases of peritoneal dialysis patients with hyperthyroidism treated by ultrasound Doppler guided percutaneous radiofrequency ablation were selected as the research objects. Nursing intervention was given to all patients， and nursing measures after percutaneous radiofrequency ablation were summarized. Results All selected patients successfully completed percutaneous radiofrequency ablation， and no obvious adverse reactions and complications were seen after the puncture. The postoperative serum PTH concentration （640.57±535.14） ng/L was significantly lower than that before operation （1 637.65±906.76） ng/L， and the difference was statistically significant（t=8.000， P<0.001）. The patient's anxiety score after treatment（47.36±4.13）points， compared with before treatment（54.35±4.32） points， the difference was statistically significant（t=17.300， P<0.001）. Postoperative serum Ca （2.25±0.25）mmol/L was better than before surgery （2.51±0.38）mmol/L， the difference was statistically significant（t=3.740，P<0.001）， postoperative serum P （1.70±0.38）mmol/L was better than preoperative （2.30±0.5） mmol/L， the difference was Statistical significance （t=8.250， P<0.001）. Five patients had hoarseness， 4 patients recovered spontaneously within one week， and 1 patient recovered within 1 month without bleeding at the puncture site. Conclusion It is very important for peritoneal dialysis patients with hyperparathyroidism to choose reasonable and adequate nursing after percutaneous radiofrequency ablation under the guidance of ultrasound after medical treatment is ineffective. It is very important for radiofrequency ablation to proceed smoothly and reduce complications.

[Key words] Peritoneal dialysis; Radiofrequency ablation; Hyperparathyroidism; Nursing

腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎病的有效方法，對機體內環境影響小，現已被越來越多的患者作為首選治療方案。繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），是尿毒癥患者常見的嚴重并發癥之一，在長期接受維持性腹膜透析或血液透析患者中多見，是由于長期的鈣磷代謝障礙所致，其可引起皮膚、骨骼及臟器等多系統病變，影響患者的生活質量及生存率。在內科治療控制效果不理想時手術治療一般視為最佳選擇。隨著超聲介入治療技術的不斷發展，超聲引導下的射頻消融術逐漸應用于治療尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進患者，治療靶向性極強，能夠有效改善患者的 iPTH、鈣磷代謝及臨床癥狀，治療安全性良好。該研究方便選取2017年7月—2019年4月該院收治63例在超聲多普勒引導下經皮射頻消融術治療甲旁亢的腹膜透析患者作為研究對象，對所有患者進行護理干預，總結經皮穿刺射頻消融后的護理措施，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取在該院超聲多普勒引導下經皮射頻消融術治療甲旁亢的腹膜透析患者63例作為研究對象，其中男37例，女36例;平均年齡（49.39+10.92）歲，透析齡（35+8.73）。該研究經過倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 ?方法

所有患者均簽署射頻消融操作知情同意，射頻消融前所有患者均進行頸部超聲檢查。射頻消融術后隨訪 1 個月，比較患者術后iPTH、血鈣及血磷的情況，并觀察兩組患者術后聲音嘶啞、低鈣等不良反應的發生情況。

1.3 ?焦慮量表

焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）由W.K.Zung于1971年編制。SAS 重測信度為 0.78，分半信度為 0.70。標準分為總分乘以 1.25，四舍五入保留整數位。按照中國常模結果，SAS標準差的分界值為50分，其中輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對該次研究中所出現的所有統計數據進行分析處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗 ，計數資料用[n（%）]表示， 采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

所有選取的患者均成功完成經皮穿刺射頻消融，并且穿刺后未見明顯不良反應和并發癥。術后血清PTH濃度（640.57+535.14）ng/L比術前（1 637.65+906.76）ng/L有明顯的下降，差異有統計學意義（P<0.001）;患者焦慮情緒得到緩解;術后5例患者聲音嘶啞，4例于2日內自行恢復，1例患者1個月內恢復，1例患者出現低血鈣，經補鈣后無發生嚴重并發癥，所有患者穿刺部位無出現滲血，見表1。

表1 ? ?患者射頻消融術前后比較（x±s）

3 ?討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟病的常見并發癥，參與透析患者的骨骼代謝、心血管鈣化，對透析患者的生活質量產生嚴重影響，致其死亡率增加。其中影響維持性腹膜透析患者鈣、磷、甲狀旁腺激素代謝的因素諸多，包括飲食、磷結合劑的應用、殘余腎功能、透析液的鈣離子濃度、腹膜的轉運特性等。超聲引導經皮穿刺 SHPT 的消融治療是一種新興技術，微創、治療靶向性強、消融時間較短、患者痛苦小、并發癥少、可重復治療。在使用超聲引導經皮穿刺 SHPT 的射頻消融治療應注意配合適當的護理措施，護理干預能更好的控制患者鈣磷指標，減少鈣磷代謝紊亂的發生，提高患者依從性和生存質量。

3.1 ?心理護理

首先責任護士根據患者入院時填寫的焦慮量表了解其心理狀態，評估心理變化，射頻消融術前研究對象的心理焦慮評分為（54.35±4.32）分，責任護士對患者解釋經皮射頻消融屬于微創技術，超聲引導精確定位，疼痛小，安全性和有效性有保障，術后不影響美觀[5，13]。同時耐心解答患者及家屬提出的疑問，也可以安排患者與病房內已經治療過的患者進行交流，幫助其打消顧慮，積極配合治療與護理。該研究顯示，經過心理護理，患者治療后的焦慮評分（47.36±4.13）分，焦慮情緒較治療前有所改善（P<0.001），說明心理護理措施的有效性。

3.2 ?飲食指導

該科室內有考取國家勞動部頒發的公共營養師合格證副主任護師一名及在醫院營養門診隨營養科主任醫師出門診多次具有豐富經驗的主管護師1名，對患者進行營養健康教育，同時在患者出院后進行微管理，繼續遠程指導，多用QQ，微信公眾號等通訊工具進行溝通指導，上傳相關知識，提高依從性。

3.2.1 ?飲食原則 ?遵循優質蛋白，高維生素，易消化合理的飲食原則，優質蛋白應占50%以上，多選瘦肉、蛋、魚等動物性蛋白質。

3.2.2 ?低磷飲食 ?為防止血磷升高，應食用含磷低的食物，每日磷攝入量控制于 800～1 000 mg以內，避免使用黃豆、動物內臟、干果等，將含磷的食物成分表發給患者，供其飲食參考，營養專科護士開展一次健康教育講座，推薦每日的合理膳食結構。高蛋白飲食是腹膜透析患者磷的主要來源，食物中 1 g 蛋白的攝入伴隨 15 mg 磷的攝入，限磷飲食關鍵在于合理的優質低蛋白攝入。營養專科護士依據血液生化檢查報告對患者進行個體化指導，透析患者總體的營養狀態是低于正常人群的營養狀態的，需同時患者定期監測白蛋白水平，以避免造成營養不良。射頻消融治療后一個月內，復查患者的血鈣、血磷較治療前水平比較有顯著性差異（P<0.001）。

3.2.3 ?經皮射頻消融穿刺術后當日飲食指導 ?患者6 h后可以進食冷流質及飲用冷開水，24 h后可正常飲食，同時保持頸部穿刺點的清潔干燥。

3.3 ?病情觀察

3.3.1 ?術前觀察 ?術前清晨對所有患者正確采集上肢靜脈血，測定其血清 iPTH、血常規、血凝四項、血磷以及血 Ca 水平等，期間對其進行甲狀旁腺超聲檢查，配合醫生準確評估其手術風險。

3.3.2 ?術后監測血清PTH的值，血清PTH是甲狀旁腺治療效果的特異性和敏感性監測指標，該研究中，術后1個月內監測發現患者PTH的血清甲狀旁腺激素及血清P水平明顯降低，術后血清PTH濃度（640.57+535.14）ng/L比術前（1637.65+906.76）ng/L有明顯的下降，差異有統計學意義（P<0.001），血清P水平由治療前（2.30±0.50）mmol/L到（1.70±0.38）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.001）這和葉華茂等[4]的報道一致，葉華茂等的研究指出治療前PTH濃度（2 059.3±541.3）ng/L到治療后1個月（361.2±124.6）ng/L，P治療前（2.35±0.31）mmol/L到治療后1個月（1.64±0.35）mmol/L與術前比較P<0.05。研究指出射頻消融術可有效降低患者血清甲狀旁腺激素水平，治療尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進的近期療效是肯定的。

3.3.3 ?并發癥觀察 ?患者穿刺返回病房后臥床休息，予以24 h心電監測，觀察穿刺頸部有無出血、 感染等情況，發現異常及時通知醫生并進行處理。①防止術后出現低鈣危象：該研究中出現1例穿刺后低血鈣，發生率約2%，與董俊杰等[7]研究中低鈣發生率5%相似，射頻消融術后低血鈣還是存在發生率的，及時發現患者低血鈣癥狀，如：精神差，嗜睡，心率增快，出現低鈣手足抽搐，心電圖顯示低鈣性心律失常，及時匯報醫生并遵醫囑補鈣等處理后恢復正常，未發生嚴重并發癥。腹膜透析患者依賴對流與彌散被動對鈣離子的轉運，鈣流速取決于患者血清鈣水平、透析液鈣濃度及超濾。因此，腹膜透析患者術后密切監測血鈣水平，按需補鈣，在穿刺術后返回病房分別于4 h、12 h抽取血鈣檢查。②觀察聲音嘶啞; 射頻消融時會發生喉返神經炎損傷，該研究中 5例患者出現聲音嘶啞，其中4例患者術后1周不治自愈，1 例患者約 1個月后逐漸恢復，分析原因為可能為穿刺時建立甲狀旁腺隔離帶的隔離液對喉返神經壓迫或短暫性麻痹作用引起。③觀察頸部血腫：詢問患者頸部膠布固定的舒適感，告知患者避免頸部大幅度轉動，如發現頸部緊縮、煩躁不安，呼吸費力、進食或飲水后發生嗆咳現象，及時通知醫生進行處理。

3.4 ?藥物指導

射頻消融前腹膜透析患者需停用拜阿司匹林、氯吡格雷等活血抗凝藥物一周以上。指導患者正確服用磷結合劑方法，不同的降磷藥品有不同的服用方法，如碳酸鑭咀嚼片需咬碎服用，碳酸司維拉姆需整片吞服，嚴格遵照醫生處方的量咬碎或磨粉與飯菜一起吃，以使藥物能立即有效的防止食物中的磷自腸胃道吸收。同時使用磷結合劑易導致便秘，如有患者主訴有便秘，可依醫生處方服用適量軟便劑來改善。

綜上所述，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）接受長期腹膜透析治療的患者，隨著透析時間的延長，部分患者SHPT經藥物控制效果差，這類患者需要行外科手術切除，腹膜透析伴甲狀旁腺功能亢進患者經內科治療無效后選擇在超聲引導下經皮射頻消融術治療，進行合理、充分的護理干預，對射頻消融術的順利進行、減少并發癥的發生非常重要，護理干預能更好的減少鈣磷代謝紊亂的發生，提高患者依從性和生存質量。

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（收稿日期：2019-11-04）