帶狀皰疹后遺神經痛的中西醫治療進展

皇甫佳欣 沈德新

[摘要] 帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）是急性帶狀皰疹最常見的并發癥，其疼痛持久，嚴重影響患者生活質量。目前PHN的治療方法多樣。抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片類藥物和局部療法（利多卡因貼劑、辣椒素貼劑）是治療PHN最廣泛的療法，但因其不良反應，在老年患者或有明顯合并癥者中應謹慎使用。神經阻滯、神經調節等措施也對PHN的治療起重要作用，使用這些侵入性方法時需密切監測療效、耐受性和安全性。中醫療法治療PHN副作用小，效果顯著，應在分型的基礎上進行個性化辨證施治。有部分PHN患者疼痛頑固，治療效果欠佳，可考慮中西醫結合治療，充分發揮各自的優勢。本文就PHN的中西醫治療進行綜述，為臨床治療提供參考。

[關鍵詞] 帶狀皰疹后遺神經痛;治療;中西醫

[中圖分類號] R745 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0065-04

Treatment progress on traditional Chinese and Western medicine of postherpetic neuralgia

HUANGFU Jiaxin ? SHEN Dexin

Department of Pediatrics， the 988th Hospital of Logistic Support Forces of PLA， He′nan Province， Zhengzhou ? 450042， China

[Abstract] Postherpetic neuralgia （PHN） is the most common complication of acute herpes zoster. The persistence of pain has a substantial effect on the patients′ quality of life. At present， a variety of methods are used to treat PHN. Anticonvulsants， antidepressants， opioids and topical therapies including Lidocaine and Capsaicin are the most widely used therapies for the treatment of PHN， due to adverse effects， they should be used carefully in the elderly patients or with significant comorbidities. Nerve block， neuromodulation and other measures also play an important role in the treatment of PHN. However， the efficacy， tolerability and safety of these invasive methods should be closely monitored. Chinese medicine therapy have little side effects and significant effect for the treatment of PHN， we should be carried out individualized differentiation of symptoms and signs on the basis of types. For some PHN patients who have intractable pain and poor treatment effect， we can consider integrated traditional Chinese and Western medicine to give full play to their advantages. This paper reviews the traditional Chinese and Western medicine treatment of PHN， so as to provide reference for clinical treatment.

[Key words] Postherpetic neuralgia; Treatment; Traditional Chinese and Western medicine

帶狀皰疹是潛伏在脊髓后根神經節或顱神經感覺神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒再次激活引起的病毒性皮膚病[1]，當細胞免疫因衰老、免疫抑制障礙或藥物治療而降低時，帶狀皰疹的發生率增加。帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）是帶狀皰疹患者最常見的后遺癥，表現為皮疹部位或附近皮膚持續刺痛、灼痛、痛覺過敏、感覺異常、瘙癢等[2]，可持續數月甚至數年，給患者造成嚴重的心理負擔，同時并發焦慮、抑郁癥狀[3]，影響患者的生活質量。目前PHN發病機制尚不完全清楚，早期有效的治療是治療帶狀皰疹后遺神經痛的主要原則。本文就PHN的常用治療方法進行綜述，探討不同治療方法的效果和安全性，為個性化辨證施治提供幫助。

1 全身藥物治療

1.1 抗驚厥藥物

常用的藥物為加巴噴丁和普瑞巴林，能抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，結合α2-δ亞基改變鈣通道功能，從而減少興奮性神經遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏[4]。加巴噴丁生物利用度隨劑量升高而降低，需反復多次給藥，不良反應為周圍共濟失調或步態紊亂、頭暈、嗜睡、水腫等[5]。普瑞巴林增強了與α2-δ亞基的親和力，生物利用度高，日本一項研究表明普瑞巴林的鎮痛作用是加巴噴丁的6倍[6]。

米羅巴林是一種新型的優先選擇性α2δ-1配體，對中樞神經系統中電壓敏感的鈣通道復合物的α2δ-1亞基具有高效力和選擇性，鎮痛作用優于普瑞巴林。Domon等[7]一項大鼠脊髓損傷動物模型顯示，米羅巴林可以緩解中樞神經痛。日本一項Ⅲ期臨床多中心、雙盲、安慰劑對照研究中，≥20歲的PHN患者按2∶1∶1∶1比例被隨機分為安慰劑組和米羅巴林組，每日15、20、30 mg，用藥持續14周，結果顯示，所有米羅巴林組與對照組比較差異均有統計學意義，米羅巴林具有良好的鎮痛作用，不良反應輕微，常見不良反應為嗜睡、鼻咽炎、頭暈、體重增加和水腫[8]。

鋅缺乏被認為是PHN的危險因素，鋅通過與Ca（v）3.2t通道和NMDA受體結合而減輕疼痛，Lin等[9]發現存在鋅缺乏高危因素的PHN患者，鈣離子通道調節劑治療效果欠佳時，協同使用鋅劑能達到較好的臨床療效。

1.2 三環類抗抑郁藥

三環類抗抑郁藥為治療PHN的一線藥物，通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷α腎上腺素受體和電壓門控鈉離子通道，調節疼痛傳導下行通路，達到發揮鎮痛作用[10]。常見不良反應有心肌梗死、心律紊亂、過度鎮靜[11]，因此對老年患者和患有低鉀血癥、心血管疾病的患者使用三環類抗抑郁藥治療前，應檢查心電圖。

1.3 阿片類鎮痛藥及中樞性止痛藥

阿片類鎮痛藥物與中樞特異性受體相互作用，起到鎮痛效果。一項在2005年的系統回顧中，羥考酮和嗎啡能使PHN疼痛減輕50%的需治療人數分別為2.5和2.7[12]，但長期使用可能發生鎮靜、惡心、便秘等不良反應，有成癮的副作用[13]。曲馬多屬于一種非阿片類中樞性鎮痛藥物，曲馬多使PHN疼痛減輕50%的需治療人數為4.8[12]。一項研究表明，每天給予曲馬多50～200 mg可顯著緩解疼痛，改善睡眠及生活質量[14]，不良反應主要包括頭暈、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等[15]。

2 局部用藥

2.1 利多卡因貼劑

5%利多卡因貼劑通過利多卡因局部擴散阻滯受損的C纖維、Aδ纖維的鈉通道和貼劑的屏障作用達到鎮痛的效果[16]。疼痛治療時將其貼于疼痛最顯著的部位，24 h內最多給予3～4片，每次連續使用12 h后需間隔12 h。Clere等[17]研究表明，老年PHN患者使用利多卡因貼劑可以減少其他治療神經性疼痛的藥物用量。不良反應主要為局部皮膚的瘙癢、紅斑、皮疹、燒灼感和水腫[18]。老年患者無利多卡因過敏，且需使用多種止痛藥物治療，推薦使用利多卡因貼劑減少其他藥物的使用劑量，減輕藥物不良反應。

2.2 辣椒素貼劑

辣椒素受體對Ca2+有很大的通透性，辣椒素貼劑可以激活表達于傷害性感覺神經元上的辣椒素受體通道，使其開放Ca2+通過辣椒素受體通道進入細胞內引起一系列生物學效應而引發脫敏，其鎮痛作用可能與傷害性感受器受到刺激后發生脫敏以及P物質的耗竭有關。一項隨機對照研究表明，8%辣椒素貼劑單次使用60 min，在使用24周時表皮神經纖維接近完全恢復，可顯著緩解神經病理性疼痛，且不良反應小，常見不良反應主要為用藥部位灼痛[19]。

2.3 A型肉毒毒素

A型肉毒毒素可以促進內源性阿片肽釋放，使β-內啡肽含量增高，抑制感覺神經傳遞P物質，阻斷疼痛沖動的傳遞，從而發揮鎮痛作用[20]。Jain等[21]對19例疼痛超過2個月PHN患者的疼痛部位注射總劑量為500 U的A型肉毒毒素，進行視覺模擬量表評定，結果顯示，A型肉毒毒素顯著降低PHN患者疼痛程度。但目前臨床A型肉毒毒素治療PHN相關文獻報道較少，仍需大樣本量的數據支持。

3 神經阻滯

根據帶狀皰疹疼痛部位的不同，其阻滯方法也不同，主要有椎旁神經阻滯、硬膜外阻滯、其他神經干阻滯及星狀神經節阻滯等。Doo等[22]研究表明，在帶狀皰疹急性期（14 d內）應用神經根阻滯可降低PHN的發病率，縮短PHN的持續時間。Malec-Milewska等[23]研究表明，交感神經阻滯治療PHN有效，且在一定程度上效果優于5%利多卡因乳膏。

4 神經調節

神經調節通過電極刺激產生疼痛的神經，從而產生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區，達到緩解疼痛的目的。脊髓電刺激可以有效降低神經性痛覺信號的傳導通量，減小神經可塑性的變化和波動情況，從而抑制中樞敏化，但其費用高及難以提供適當的刺激限制了脊髓電刺激的使用。經皮神經電刺激可反饋性對傳導疼痛信息有關的不同神經進行調整，減少疼痛信息的傳導和增加鎮痛物質的釋放，從而緩解PHN患者疼痛。脈沖射頻的鎮痛作用可能與阻止細小無鞘神經纖維神經沖動的傳導、迅速減少海馬區神經元異常的放電和突觸活動、增加疼痛下行抑制系統中去甲腎上腺素的濃度有關。

5 高頻重復經顱磁刺激

高頻重復經顱磁刺激可以通過改變大腦皮質興奮性產生鎮痛效果，M1區作為刺激靶點通過皮質-丘腦環路興奮丘腦，從而抑制痛覺信號從脊髓丘腦通路傳遞。Pei等[24]對10例接受高頻重復經顱磁刺激治療的PHN患者進行功能磁共振成像檢查，發現高頻重復經顱磁刺激對PHN患者的全腦功能網絡有顯著影響，可以抑制感覺運動功能，改善情緒、認知、情感和記憶功能。高頻重復經顱磁刺激5、10 Hz均能緩解PHN疼痛，提高患者的生活質量，在疼痛緩解、生活質量和睡眠質量改善方面，10 Hz優于5 Hz的高頻重復經顱磁刺激，但后者的安全性更高[25]。

6 中醫療法

6.1 中藥治療

PHN的中醫病機分為不榮則痛、不通則痛。薛天萍等[26]將120例PHN氣滯血瘀型患者隨機分為對照組、治療組，對照組給予營養神經藥物及止痛藥口服治療，治療組在對照組的基礎上加桃紅四物湯加減治療，結果顯示，治療組與對照組總有效率差異有統計學意義;王朋軍[27]運用桃紅四物湯加味，吳家民等[28]運用身痛逐瘀湯等對PHN氣滯血瘀型患者均有良好療效。陳琳等[29]研究表明，香丹止痛方聯合止痛藥物可以顯著緩解PHN肝郁氣滯血瘀型疼痛。不榮則痛多見于體質差、老年患者，病機為陰虛血少、氣陰兩虛伴有淤血，治以益氣滋陰、活血化瘀。

6.2 針刺治療

針刺穴位要根據患者證型、疼痛部位及臨床表現綜合選擇，在選用阿是穴的基礎上，綜合辨證，肝經郁熱證加刺太沖、行間，氣滯血瘀證加刺膈俞、血海，存在瘀血阻絡的癥狀時可采用刺血拔罐法，痛處不移時可使用圍刺針法。一項研究表明，盛燦若教授的“祛瘀扶正”針法在改善PHN患者牽扯痛、觸痛時效果顯著[30];馮啟廷排針法緩解PHN肋間疼痛效果顯著[31];調節患者負面情緒，改善生活質量可使用疏肝安神針刺法治療[32]。

電針可輔助常規的針刺治療，促進疾病的恢復。Li等[33]采用注射雷公藤內酯醇誘導大鼠PHN，注射后36 d，于電針前30 min鞘內注射μ-阿片受體拮抗劑，檢測Netrin-1及其受體（DCC和UNC5H2）的蛋白表達水平，結果顯示，電針通過激活μ-阿片受體，降低DCC和Netrin-1的表達水平，并通過增加脊髓背角UNC5H2的表達，從而降低雷公藤內酯醇引起的脊髓背角傳入的神經性疼痛，達到緩解疼痛的目的。另外一項不同頻率電針刺激對PHN大鼠脊髓背角痛閾和血管內皮生長因子表達影響的研究表明，電針刺激頻率2 Hz較15 Hz和100 Hz顯著降低血管內皮生長因子mRNA及其蛋白表達水平，是緩解PHN的最佳刺激頻率[34]。

7 小結

PHN是一種難治的神經性疼痛，一線藥物如抗抑郁藥和抗驚厥藥臨床療效肯定，但由于其不良反應，上述藥物并不適用于所有PHN患者，特別是老年患者，臨床使用后不良反應事件發生率增加。5%利多卡因貼劑、辣椒素貼劑因其快速緩解疼痛和較小的不良反應在一些指南中被列為一線治療藥物，常與其他止痛藥物聯合使用，適用于老年PHN患者。在藥物治療無效和療效欠佳時，通過神經阻滯和神經調節的方法可達到良好的鎮痛效果，但應嚴格掌握適應證，盡量避免不良反應的發生。中醫療法治療PHN效果顯著且不良反應少，但需辨證治療。臨床上仍有部分PHN患者疼痛頑固，治療效果欠佳，故仍需加強對PHN發病機制的研究，以進一步提高PHN的治療效果。

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（收稿日期：2019-09-24 ?本文編輯：李亞聰）