廣西醫科大學臨床專業客觀結構化臨床考試的調查研究

趙婷婷　龍建雄　潘小炎

【摘要】目的：調查廣西醫科大學臨床專業客觀結構化臨床考試（OSCE）在臨床畢業考試中的應用效果。方法：以臨床醫學專業2013級五年制本科、2014級五年制本科及2013級七年制本碩（第五學年）通科實習階段的實習生共1109名作為研究對象，分九站進行OSCE。分析各站考試內容的難易度及信度，比較不同年級、不同學制的考試成績。結果：OSCE各站考試的難度、區分度適宜，考試結果可信，不同年級、不同學制成績存在差異，2013級本科在第一站、第四站和第七站成績優于2013級本碩，而2013級本碩在第二站、第五站和第八站成績優于2013級本科（P<0.05）。2014本科成績除第三站成績高于2013級本科及2013級本碩外，其余各站成績均低于2013級本科及2013級本碩（P<0.05）。結論：OSCE考試能比較客觀、全面、公平地評價臨床專業實習生的綜合能力。

【關鍵詞】臨床畢業生? OSCE考試? 實施? 評價

【中圖分類號】C961 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2020）12-0249-02

合格的臨床醫學畢業生不僅要學會多種臨床技能，同時也需要掌握理論基礎知識、遵守職業行為規范，學會與患者溝通交流。建立科學合理的綜合能力考評方案，構建合理的考核體系，發揮考試指揮棒的作用，對學生的學習方向和學習重點，起到引導作用。1975 年，英國 Dundee 大學Harden 等[1] 提出客觀結構化臨床考試（OSCE）的概念，并付諸實踐。該考試是由一系列模擬臨床情景的考站組成。考生在規定時間內依次通過各個考站，通過以下三種方式考核獲得測試成績：1.對站內的標準化病人（Standardized Patients， SP）進行檢查;2.根據題目，現場書面或口頭作答;3.接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理。OSCE考試可以將考試的范圍和內容實現“片面的理論知識”向“寬廣的臨床能力”的轉變，實現“單一的技能操作”拓展到“豐富的臨床思維”，由主觀的評價實現客觀標準化的轉變。還能提高與患者交流溝通能力、人文關懷精神的養成等，而得到醫學教育界的普遍認可。西方發達國家的醫學院校先后采納這一新型考試模式，美國、加拿大則在執業醫師資格考試第二階段引入OSCE。自 1991年起，我國一些著名醫學院校，如浙江醫科大學、華西醫科大學、中國醫科大學等也陸續采用OSCE 考察臨床教學效果。從1999 年開始，國內執業醫師臨床技能考試等醫學相關專業資格考試都不斷引入 OSCE進行考核。將OSCE考試應用到臨床醫學專業的畢業考核中，既是國際醫學教育標準的外部要求，更是醫學教育改革的內在需求。北大醫學部，南京醫科大學等院校運用OSCE評估臨床醫學專業學生臨床技能，取得很好的效果。近年來，廣西醫科大學對臨床醫學專業五年制及七年制（本碩連讀第五學年）實習生于第10學期通科實習結束后，進行了OSCE考試，現將結果報道如下。

1.對象與方法

1.1研究對象

調查廣西醫科大學校本部2013級五年制本科、2014級五年制本科及2013級七年制本碩實習生共1109名作為研究對象，分別為430名，459名和220名實習生，不分性別，分九站進行OSCE考試。

1.2考試實施

OSCE考試題目由廣西醫科大學第一臨床醫學院組織專家編訂。考官從廣西醫科大學直屬及各非直屬附屬醫院抽調選派相關教研室的臨床醫師共同擔任。每站設置兩名考官評分，考官進場前必須參加集中培訓，并分小組討論后統一考站內評分細節，扣分項目的要點須在評分表中標出。若出現站內兩位考官給出的分數相差3分以上，需由總考官參與復核。考題共分九站，分別是：一、問診：準備20個案例，涉及內、外、婦、兒各科，由SP參與，學生入場后抽簽決定考題。經問診后，學生必須總結出主訴及現病史。二、體格檢查：題目10～15套，每套題中含3種常用的體格檢查項目，如：心界叩診、肝臟觸診、移動性濁音叩診等。三、綜合分析：案例共16～20套，要求學生根據案例提供的信息寫出所有診斷，并寫出治療原則、治療措施。四、輔助檢查：共10套題，考查范圍包括心電圖、X光片、常見化驗單閱讀等，要求學生寫出診斷。五、四大穿刺：考查學生胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺（其中一項）的基本操作，在相應的模具上進行。六、外科技能：共12套題目，涉及外科常見操作如：換藥、拆線、無菌術縫合、體表腫物切除、洗手等。七、兒科：題目共30套，考查內容包括小兒液體療法、配方奶粉配制、小兒身高、腹圍、頭圍的測量等等。八、婦產科技能：共9套題，考查內容包括婦科雙合診、陰道窺陰器檢查等，在模型上完成。第九站：心肺復蘇，在模擬人上完成。

1.3 統計分析

所有資料采用EpiData 3.1建庫。試卷的信度分析，通過計算Cronbach 系數的а值進行評價，系數а值在0.65以上，認為結果可信。各站的難度以各站平均得分除以該站總分表示，≥0.7為較易;0.4～0.7之間為中等難度;≤0.4為較難。各站間區分度的大小以各站得分與總分間的 Pearson相關系數D表示，≥0.4為區分度很好，0.3～0.4為良好，0.2～0.3為尚可，<0.2為差，需淘汰。各年級畢業生成績總均分分布采用直方圖描述。各站及總得分以表示，不同年級、不同學制組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 OSCE考試分析

各考站試題難度、區分度及得分情況。在九站考核中，除第二站與第九站難度較易外，其余各站難度均為中等難度，說明本次考試難度不大。第三站和第九站區分度較差，D<0.2，其余各站區分度很好，D>0.4。本次OSCE考試信度系數а為0.674，可認為本次考試結果可信。

2.2 不同年級、不同學制OSCE考試成績比較

2013級五年制本科（430名）、2014級五年制本科（459名）及2013級七年制本碩（220名）3組畢業生各站平均得分及總均分比較，各組總均分分數段分布呈正態分布。采用方差分析及LSD-t 檢驗兩兩比較結果表明，2013級本科與2013級本碩總體成績相差不大，其中2013級本科在第一站、第四站和第七站成績優于2013級本碩（P<0.05），而2013級本碩在第二站、第五站和第八站成績優于2013級本科（P<0.05）。2008本科成績較差，除第三站成績高于2013級本科及2013級本碩外，其余各站成績均低于2013級本科及2013級本碩（P<0.05）。

3.討論

臨床醫學畢業生綜合能力不足已經成為一種較為普遍的現象。以往的臨床醫學教學和評估過分依賴理論， 對臨床實際能力的評價不夠重視， 同時也由于缺乏客觀的臨床技能評估方法， 使得學生的臨床實踐偏離其目標，。既往的評價體系引導學生將學習重點放在臨床技能的“知識” 上， 而非掌握實際的“臨床技能”， 缺乏客觀的評價及積極的實踐性，不符合現代醫學人才培養的要求。因此在臨床技能的培訓方法、考核評價的方法等方面必須進行改革，不僅要客觀、公正、全面，而且要求能讓學生參與到對考試本身的評價中來。OSCE考試無疑是目前能滿足以上要求的標準化的臨床技能評價方法。研究結果表明，執業醫師OSCE考試成績與醫學生臨床能力呈正相關關系，能較好地客觀評價臨床醫學生的能力，早期引入OSCE能促進筆試考核成績的提高。

廣西醫科大學將國外OSCE研究、推廣的經驗與我校醫學教育實際相結合，設立九個站點對不同年級、不同學制臨床畢業生進行OSCE考試，評價的主要能力有：（1）問診和體格檢查基本技能，及在此過程中的資料收集能力和信息甄別組合能力;（2）基礎知識與臨床結合，運用診斷性檢查及對結果進行解釋;（3）基于臨床表現進行合理診斷的能力;（4）對常見病提出基本診療和處理意見;（5）綜合應用多學科知識的能力;（6）病人教育及人文關懷;（7）職業道德與行為態度;（8）溝通交流能力;（9）熟練掌握基本臨床操作技巧。結果表明，題目難易程度適中，信度適中，考試結果可信。另外，第三站和第九站區分度較差，D<0.2，第三站為綜合病例分析題，除了要求考生具備基礎知識外，還要有一定的臨床思維能力，而這一方面的能力恰好學生比較欠缺，所以在該站的得分都不太高，造成該站區分度不佳，提示我們將來對學生應該重視臨床思維能力、綜合分析能力的培養;第九站為心肺復蘇站，題目單一，出現區分度低的原因可能由于題目或者評價標準方面不夠全面，提示我們今后出題及制定評分標準應在這兩方面改進。

對不同年級、不同學制臨床畢業生OSCE考試成績比較發現，不同年級間差異較大，可能是兩年間題目難易程度有差別，也有可能兩年級間的能力存在一定的差距，有待進一步研究證實。不同學制之間比較結果發現，2013級五年制本科與2013級本碩成績相當，究其原因，我校在長學制學生的臨床技能培養方面主要集中在研究生階段，本科階段未加入臨床技能培訓課程，故本科生與七年制學生在本科階段的差距并未顯現。應當加強長學制學生臨床基本技能、臨床思維的培養力度，以體現長學制學生的優勢。

通過OSCE考試，不僅可以掌握學生將理論知識用于臨床實踐的能力、實際動手能力、臨床思維能力和分析、解決問題的能力，也可以發現學校培養學生中存在的不足。今后工作中應不斷推進：（1）完善OSCE考試工作細節，完善評分標準;（2）以考促學，進一步改進題型，促進學生綜合能力提高;（3）重視醫學信息檢索及科研能力培養;（4）以考促教，改善教師醫學教育理論與技能水平。

參考文獻：

[1]張曉蘭，李曉松，萬學紅，等.醫學畢業生對“全球醫學教育最低基本要求”相關教學內容的意見[J].中國高等醫學教育， 2003（1）：5-8.