老年臥床病人吸入性肺炎相關危險因素及防治研究進展

黃丹

【摘要】隨著人民生活水平的提高及醫療技術的進步，我國人均壽命為81.29歲[1]。吸入性肺炎可發生于任何年齡段，但以老年人居多。現闡述吸入性肺炎的定義、臨床表現，總結老年臥床病人發生吸入性肺炎的常見相關危險因素，研究其預防和治療進展，降低吸入性肺炎的發生率。

【關鍵詞】 老年臥床;吸入性肺炎;危險因素;防治進展

【中圖分類號】 R715 ? ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-242-01

吸入性肺炎（aspiration pneumonia AP）是老年人常見疾病中發病率比較高的疾病。在美國每年估計有200 000 例吸入性肺炎患者，死亡人數可達15 000[2]。在我國有調查顯示老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中約占15%～23%， 其病死率高達40-60%[3.4]，是一種嚴重危害人類健康的疾病。2020年我國老年人口數已達2.48億，老齡化水平達到總人口的17.17% ，這就意味著老年人口的不斷增多?，F將老年臥床病人吸入性肺炎的危險因素及防治進展綜述如下。

1 AP 定義

1.1 定義 指口咽部分泌物或胃內容物被吸入下呼吸道，到達肺泡及終末呼吸道所導致的肺部炎癥。誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸，后者更為常見，其與前者的差異是不伴咳嗽、聲嘶等癥狀[5]。一半的健康成年人在睡眠期間會吸入少量的口咽分泌物，由于細菌量少，加上有力的咳嗽，活躍的纖毛運輸，和正常的體液免疫和細胞免疫機制等因素，往往不會發生吸入性肺炎[6.7]，但老年人常合并多種基礎疾病、意識障礙、吞咽困難、咳嗽無力、體位不當、免疫力低下或留置鼻飼管、氣管切開、氣管插管、反復吸痰等因素造成誤吸而罹患肺炎[8.9]。

1.2 臨床特點 具有多樣性，與誘發因素和機體狀態有關。多數病人吸入異物后常發生喘鳴劇咳、發熱。 一般均存在精神萎靡、食欲下降、反應遲鈍等情況。神志不清者，吸入 1-2 h 后可突發呼吸困難，咳漿液性泡沫狀痰，發生低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒[10]。

1.3 判定標準[10] ①大量胃內容物從口鼻腔涌出和（ 或） 從患者氣道中吸出。②氣促明顯，肺部啰音增多。 ③血氧飽和度突然下降，心跳加快。

2 AP 危險因素

2.1 吞咽困難 吞咽困難被認為是吸入性肺炎最重要的危險因素，常發生于腦血管疾病及神經病變之后，如癡呆癥、帕金森病、腦卒中等。半數以上急性腦卒中患者會發生吞咽困難 ，超過50%的吞咽困難患者會發生誤吸，另外有50%會發生隱性誤吸[11]。隨著年齡的增加，腦血管意外及退行性神經疾病的發病率相應增加[6]，使吞咽困難在老年人中更為常見，使吸入性肺炎的發病率升高。

2.2 自主咳嗽能力下降 咳嗽是一種保護性反射，能清除氣道內黏液和異物。生理狀態下，它是氣道重要的防御性反射;而病理狀態下，咳嗽反射敏感性下降、自主咳嗽力度減弱與吸入性肺炎的發生密切相關[12]。從年齡上講，老年人神經反射減弱，從而影響咳嗽反射的保護功能。

2.3 鼻飼及體位 大量研究發現，精神及意識障礙、吞咽困難，無法自主進食者，多采取鼻飼飲食，而鼻飼中采用的不同體位和方式與其吸入性肺炎的發生具有密切關系。鼻飼經常會發生誤吸，尤其是氣管插管、氣管切開、合并胃食管反流的患者，而鼻飼體位不正確和胃潴留是其發生誤吸的主要原因。 由誤吸導致的吸入性肺炎發生率約為10%～43%[13]。

2.4 口腔衛生 在美國，呼吸機相關肺炎（VAP）居院內感染的第二位， 在機械通氣患者中有10%～25%發生該病。引起VAP的原因很多， 其中富含細菌的口咽部分泌物在氣管插管的氣囊周圍積聚， 通過慢性滴漏方式， 進入下呼吸道， 引起肺部繼發感染是VAP發生的重要因素之一[14]。其次，長期臥床患者多存在營養不良，口腔黏膜和牙齒衛生狀況差，口腔自我清潔能力下降等多種問題， 致病菌易在咽部定植，這是 AP 的主要誘因。

2.5 其他 如合并糖尿病等基礎疾病，一些藥物的使用，如利尿劑、抗膽堿能藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、左旋多巴等可以減少口腔唾液量，增加口腔細菌的濃度，導致吸入性肺炎[11]。

3 老年臥床病人AP 的防治進展

3.1 注意老年病人飲食特點及保持口腔衛生 大多數認為腦血管意外的患者最適合進食泥狀軟食，從而預防食物嗆入氣管;及時清除口腔內食物殘渣和口腔內分泌物， 可降低口咽部潛在致病菌定植， 增強咳嗽反射的敏感性， 恢復吞咽反射[15]， 防止食物和痰液吸入氣管。鼻飼者每日至少進行2次口腔清潔（普通病房可用0.12%或;重癥病房可用2%洗必泰、10%聚維酮碘水溶液[14]）， 生活能自理的患者， 每日早、晚各刷牙1次，餐后可漱口。

3.2 體位 鼻飼時將患者的床頭抬高30°～90°， 能有效地減少吸入性肺炎的發生， 一般認為軀干與地面角度>45°最安全。鼻飼后保持該體位30min， 有助于患者消化道的正常生理運行， 利于體內的藥液和食物的消化和吸收， 即使是鼻飼前胃排空不佳的患者， 也很少會發生胃內容物反流的現象。該種鼻飼體位可以使患者口部的分泌物向咽部聚集， 刺激患者吞咽， 從而減少誤吸的發生[13]。

3.3 留置胃管 對于重度吞咽障礙的患者鼻胃管可以保證營養供給， 防止自主進食時食物嗆入氣管， Nakajoh等[16]認為有嚴重吞咽困難的卒中患者經口進食者的肺炎發生率 （54.3%） 明顯高于鼻飼者 （13.2%） ， 但鼻胃管本身也是吸入的危險因素。臨床上應權衡利弊決定是否給予胃管鼻飼飲食， 對嚴重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管。在鼻飼前應回抽、檢查胃內殘余物， 在鼻飼時和鼻飼后30 min囑患者保持坐位， 每次鼻飼量應<300 mL， 30 min內灌入量不能超過250 mL，2餐間隔時間4小時可以減少老年腦血管病合并吸入性肺炎患者鼻飼反流發生率[17]。據報道50%的吸入在夜間發生， 機械通氣時平臥位的患者靜態吸入發生率估計有80%， 有人建議夜間停止鼻飼， 鼻飼時不能平臥[15]。

3.4 藥物 減少藥物使用的總量，避免使用減少唾液流量的藥物（如抗組胺藥及抗膽堿藥）。如無必要盡量不使用鎮靜藥物。最近的一項研究表明作為胃黏膜保護劑，硫糖鋁并不升高胃內的pH 值，可代替H2 受體阻滯劑或PPI 降低吸入性肺炎的發生率[19]。胃復安可以通過止吐減少誤吸從而達到降低吸入性肺炎的發生率。ACEI 可以減少高血壓腦卒中患者吸入性肺炎的發生率并且ACEI 類藥物還可以通過改善吞咽功能來減少腦卒中后肺炎的發生率。但是在老年人不存在高血壓時并不建議使用ACEI 來常規預防吸入性肺炎[11]。另外，P物質、辣椒素、多巴胺及金剛烷胺均有報道能有效降低腦梗死患者肺炎的發生率。

3.5 胃造瘺術 文獻報道經皮內鏡下胃造瘺術或者經皮內鏡胃造瘺 （PEG） 及胃空腸管置入術均不能減少吸入性肺炎的發生率， Panagiotakis等[18]研究發現， 直接經皮內鏡空腸造口術可顯著減少有高度吸入危險患者的吸入事件和吸入性肺炎的發生率， Tokunaga等[19]對198例經皮內鏡胃造瘺術的患者 （平均年齡78歲） 進行了回顧性分析， 手術前60.6%的患者曾有過肺炎， 1個月生存率87.4%， 6個月生存率52.6%， 1年和3年生存率分別為38.1%和22.3%;Cox風險模型分析獨立的死亡預測因子為低蛋白血癥 （<29 g/L） 和既往肺炎史。研究認為對反復吸入性肺炎患者而言PEG并不是首選的治療方法。

3.6 住院期間的護理、心理及康復指導 ?配合醫生治療原發病，并對伴隨癥狀進行護理。嚴密觀察患者生命體征、意識、痰液、進食有無嗆咳等。對于痰多者，陳秀香等認為患者應少量多次飲水，以幫助濕潤食道，稀釋痰液;指導其深吸氣后屏住氣再用力咳嗽、拍背、翻身，必要時可借助吸痰器排痰[20];有研究表明霧化吸入藥物及給予綜合護理能有效促進痰液排出，提高老年 AP 的治療效果[21]。囑咐患者出院后合理鍛煉，注意保暖，積極預防呼吸道感染;合理搭配營養，盡量選擇維生素和蛋白質含量高的食物，補充葉酸，注射流感疫苗、23價肺炎球菌疫苗及卡介苗[22]，提高患者的機體抵抗力。

3.7 其他措施[11] 在喉返神經周圍埋藏電極， 電刺激喉下和舌骨周圍肌肉對重度吞咽障礙可能有效， 需要進一步的研究。目前不推薦對吞咽肌肉乏力的患者進行肌肉力量訓練和電刺激治療， 頑固性吸入的患者可考慮外科手術治療。

綜上所述，由于2050年我國將進入重度老齡化階段，老年人口預計達到4.37億，約占總人口的30%以上。AP 是老年臥床病人常見的一種嚴重危害健康的疾病，其發生率高，與多種因素有關，易致患者病情加重，延長住院時間，致殘率、病死率高，增加醫療費用及家庭負擔。因此，在臨床工作、院內及家庭護理等過程中我們應積極防范，提高吸入性肺炎的意識，早期發現，并采取有效的治療措施以減少老年人吸入性肺炎的發生，提高生活質量，降低死亡率。

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